Андрей Леонидович Звонков

Пока едет «Скорая». Рассказы, которые могут спасти вашу жизнь

 

* * *

 

ПОСВЯЩАЮ МОИМ КОЛЛЕГАМ И ДРУЗЬЯМ:

Владимиру Михайловичу Кудряшову, Владимиру Петрухину, Алексею Чижову, Вячеславу Бецису, Владимиру Лютровнику, Михаилу Тетерину, Тане Вольновой, Елене Харламовой, Олегу Фукину, Ольге Котовой, Маргарите Залдастановой, Светлане Гайковой, Виктории Черушевой, Володе Шевченко, Виктору Комалухину, Володе Лысикову и Вилене Гуровой.

УШЕДШИМ ИЗ ЖИЗНИ ВРАЧАМ И ФЕЛЬДШЕРАМ:

Льву Осташевскому, Павлу Горячеву, Александру Войцеховскому, Игорю Мокроусову, Евгению Сабелю, Сергею Абрамову, Вите Червякову, Володе Лёвину – и всем, кто оставил добрый след в сердце…

 

ОСОБАЯ БЛАГОДАРНОСТЬ

Тамаре Виркунен и Ольге Копыловой, буквально заставившим меня взяться за этот сборник, а также всем, кто помогал мне при работе над книгой: Марине Кононенко и Светлане Левиной, Ксении Шестаковой и Алле Рудак.

 

 

Предисловие

 

Врачи нередко становятся литераторами – близость этих профессий безусловна. А уж в русской словесности врач?писатель – это едва ли не традиция. Сразу же возникают в памяти многие славные имена: доктор Даль, доктор Чехов, Вересаев, Елиатьевский. Список этот можно легко умножить.

Как мы видим, у Андрея Звонкова много весьма достойных предшественников, и Звонкову есть на кого равняться. Такие коллеги и вдохновляют, и одновременно обязывают.

Есть, однако, существенное отличие любой истории, изложенной автором, от привычной для нас формы рассказа. Истории эти, помимо сюжета, имеют прямое назначение – помочь и врачу, и пациенту принять в драматической ситуации быстрое точное решение.

Поэтому книга Андрея Звонкова не только поможет с большим интересом провести наше свободное время, но и, несомненно, окажется важной и чрезвычайно полезной советчицей – в этом ее неоспоримое и благородное достоинство.

Желаю всем сердцем нашему автору, чтобы обе сферы его повседневной деятельности естественно и органично обогащали одна другую.

Надеюсь, читатели его книги присоединятся к этим словам.

 

Леонид Зорин, русский писатель, драматург, сценарист, автор пьесы «Покровские ворота», Май 2015

 

 

Проблема?[1]

 

Вы спросите – какая проблема? В чем проблема? Многих это слово пугает. Никому не хочется проблем.

Я больше десяти лет проработал на скорой помощи. Конечно, случалось, когда мы не успевали и люди погибали. Иногда это было уже предопределено, иногда решающим оказывалось время доезда. И действительно, минут на пять бы пораньше – и кто знает, может, у пострадавшего или больного был бы шанс выжить. А ведь частенько случалось и так, что человек нуждался в помощи, и рядом было немало людей, способных ее оказать, и сама по себе она ничего сложного не представляла, но никто не знал, что делать и чем помочь. И в результате – печальный итог. Если не винили нас, то чаще всего родственники больных или очевидцы задавались вопросом: «Откуда мы могли знать, что делать? Ах, если бы мы знали, как можно помочь?!»[2] Обсуждая подобные ситуации с коллегами, всякий раз мы сходились на том, что, конечно, необходимо научить людей грамотно оказывать элементарную помощь при несчастном случае. Но как это сделать? Насильно ведь не заставишь.

Собственно, проблема в том, чтобы, увидев беду, принять решение и приступить к спасению человека, не испугаться. Ибо на страх и нерешительность времени нет.

Очевидно, что если у попавшего в трудную ситуацию и есть шанс выжить, то он только в руках свидетелей или участников происшествия: родных, друзей или случайных прохожих.

Однажды меня попросили: «Научите, расскажите и объясните, что можно сделать до приезда скорой помощи? Ведь есть же какие?то несложные приемы и правила оказания помощи?» Действительно. В некоторых ситуациях помочь несложно, нужно только знать как.

Существует немало стандартов и алгоритмов, учебников, методичек для спасателей и инструкций по спасению. Но, как показывает статистика, проблемы это не решает. Потому что нужно, чтобы как минимум каждый второй житель, взрослый или уже в сознательном возрасте, знал приемы оказания помощи, понимал серьезность ситуации и умел спасать хотя бы теоретически. А главное – хотел помочь! Но пока в школе этому, к сожалению, не учат[3]. Поэтому думаю, что очередной «учебник» из серии «Помоги себе сам» – плохая идея. Такие книги мало кто читает, а уж запоминает прочитанное еще меньшее число людей. Не хватает эмоций, ощущения реальности. Ведь чем сильнее переживания, которые вызывает получаемая информация, тем лучше она запоминается[4].

Так я решил написать художественную книгу. Сборник рассказов, где главным героем будет выпускник или выпускница медицинского училища – будущий фельдшер скорой помощи. Вроде бы уже медик, но еще не профессионал. Вроде бы что?то знает, но еще ничего толком не умеет делать. Таким был и я, и мои одноклассники из медицинского училища в далеком 1979 году. Не возьмусь судить обо всех выпускниках, попадающих на «03», но я и мои друзья оказались заворожены такой работой. Ничего другого нам было не нужно. Многие мои коллеги не смогли перебороть эту страсть до сих пор.

Сейчас вы держите в руках книгу. Хотите, читайте ее как художественную, хотите, изучайте[5]. Для поклонников медицинских историй тут – несколько месяцев из практики девушки Тани, а для тех, кто хочет знать, как спасать, – руководство по неотложной доврачебной помощи. То есть некоторые ответы на главный вопрос: «ЧТО ДЕЛАТЬ ДО ПРИЕЗДА СКОРОЙ ПОМОЩИ?»

В рассказах два основных, можно сказать – два главных героя: стажер, студентка медицинского училища, или, как сейчас называют на иностранный манер, колледжа, Таня Савина и фельдшер скорой помощи Александр Ерофеев.

Кроме них, в историях, конечно, участвуют водители, больные, их родственники, случайные свидетели, сотрудники скорой помощи и родные Тани. Описывать героев в рассказах мне не позволял их изначальный журнально?газетный формат, поэтому я вас познакомлю с ними так, как это обычно делается в пьесах.

 

Действующие лица:

 

Таня Савина – 21 год, рост чуть ниже среднего, волосы темно?каштановые, вьющиеся, глаза серые. Она не любит ярко краситься, духи предпочитает с ароматом ландыша, сирени или разнотравья. В медучилище поступила потому, что не была уверена в выборе профессии и решила получить среднее образование, чтобы иметь возможность, если не понравится медицина, заняться чем?то иным. Все?таки оставить практику фельдшера или медсестры не так жалко, как бросить работу врача после семи лет учебы. Из семьи инженера?нефтяника, одного из менеджеров добывающей компании. Воспитана в скромности. Очень не любит просить у родителей деньги. Предпочитает сама зарабатывать их на свои нужды. Поэтому в период учебы работала продавцом в кафе быстрого питания, санитаркой в больнице на втором и третьем курсах. Подруг немного, все еще с детсадовского возраста. Осторожна при выборе друзей. Хоть и не толстая, однако следит за фигурой. Считает, что она слишком маленького роста и каждый лишний килограмм ее портит. Она считает себя жуткой трусихой. Из положительных качеств – исполнительна и старательна. Всегда доводит начатое дело до завершения. Любит учиться.

Мама Тани (около 40 лет) – опытный бухгалтер?аудитор, ведет около десятка малых фирм. Бывает дома, когда нет необходимости ехать в налоговую или работать в офисе компании. Воспитанием дочерей занимается, но, учитывая их возраст, неагрессивно. Вообще в семье царит дружеская атмосфера.

Младшая сестра Тани – Вика (13–14 лет). Единственный источник хаоса и бунта в семье. Школьница. Трудный подросток. Уже в 13 лет переросла маму и старшую сестру на полголовы, но слушается старших. Себя считает красавицей, а Таню, когда злится, называет «страшная сестра». Родных любит, хотя предпочитает этого не афишировать. Из школьных предметов ненавидит математику, географию и историю, равнодушна к физике и химии, при этом обожает биологию и литературу. А также обществознание и иностранный язык. Английский ей дается легко. Планирует стать журналистом или переводчиком. Обожает тяжелый рок, джаз и фолк?рок. Терпеть не может любых фанатов, а представителей всех субкультур считает придурками. Обо всем имеет собственное мнение, часто не совпадающее с общепринятым. Находится в состоянии конфликта с окружающим миром взрослых. «Вы все дураки! И ничего не понимаете в жизни!» – этот лозунг она не произносит, но он ясно читается в ее взгляде и интонациях.

Папа Тани – чуть больше 45 лет. Инженер?нефтяник, прошедший все ступеньки карьерной лестницы в одной из нефтяных корпораций. В настоящий момент занимает должность начальника управления и является ведущим специалистом. Рожден и воспитан в СССР. Захватил пионерскую и комсомольскую юность. Не состоит в партиях и политических движениях. В средствах не стеснен, но предпочитает держать семью в скромности, воспитывая уважение к труду. Любимое выражение: «Хочется? Заработай!» Иногда шутит: «Мы не бедные, но нуждаемся!» Свободно владеет двумя языками: английским и немецким; учит китайский – по необходимости.

Александр Ерофеев – около 28 лет, хотя выглядит на все 30. Фельдшер скорой помощи. Рост средний, волосы светлые, коротко острижены. После окончания медучилища служил в армии. На «03» работает шестой год. О себе рассказывать не любит – один, семьи нет. Дальние родственники вроде бы есть, но где они и кто, неизвестно. На подстанции у него репутация отличного парня. Саша снимает комнату у какой?то старушки за десять тысяч в месяц, оказание медицинских услуг и помощь по дому. Любит заниматься подводной охотой. Периодически уезжает «на лов». Из поездок часто привозит добычу и раздает друзьям?коллегам свежую рыбу. Из особых примет: светлые усы – скрывают рубец пластики «заячьей губы». Терпеть не может «татушки» и прочие украшения, на левом плече имеет одну наколку: группа крови, резус– и келл?фактор. Ответственный и серьезный профессионал, однако не лишен своеобразного чувства юмора. С Таней Ерофеев держит дистанцию. У него явно есть тайна, которую стажерке еще предстоит раскрыть.

Виктор Васильевич Сомов (55 лет) – старший врач подстанции. Флегматик. Светлые волосы и длинное, немного унылое лицо. На скорой работает еще с 1980?х. Исповедует древний рыцарский девиз: «Делай, что должен, а будет, чему суждено»[6]. Сумел привить это правило многим сотрудникам, в том числе и Саше Ерофееву. На редкость спокойный человек. Большую часть рабочего времени проводит на подстанции, изредка берет подработку в фельдшерской бригаде.

Больные, их родственники, сотрудники подстанции и студенты?практиканты из группы Тани – все они периодически появляются в поле зрения по ходу действия.

Герои – собирательные образы. Если и узнаете в них кого?то из своих знакомых, уверяю, это все чистая случайность.

 

Когда доктор сыт…

 

 

История первая, в которой фельдшер Ерофеев знакомится с практиканткой Савиной и дает маху, а стажерка самостоятельно спасает тяжелого больного.

 

Июль. Жара. На втором этаже подстанции все окна нараспашку, так что на улице хорошо слышны звонкие объявления для бригад, которым пришел вызов. В большом холле все кресла заняты студентками медицинского училища. Они, как цыплята во дворе, рассыпались небольшими группками по большому залу, ожидая, пока их распределят по бригадам, и негромко щебетали. Начиналась летняя месячная практика перед последним курсом на фельдшерском отделении медицинского училища. Обычно студентов отправляют в больницы. Но тех, кто готовится стать работником для «03», стажируют после третьего курса на скорой. Месяц летом и еще два месяца практики перед госэкзаменами. Студенты впервые пришли на подстанцию, и все, что они видят, все, что ждет их, – это новый мир, новый опыт, новые правила. Страшно? Не то слово. Это не больница, где полно людей, врачей, опытных сестер. Где можно ни за что не отвечать и почти всегда есть кто?то, кто не даст совершить ошибку. А тут… все – сплошная неизвестность. Девушки старательно прятали этот страх за щебетанием, шутками, бравадой или обсуждали совсем отвлеченные темы.

Старые сотрудники, опытные фельдшеры и врачи – кто, не смущаясь, разглядывал, кто делал вид, что ему вовсе нет дела до студенток, – занимались своими делами. Все мы когда?то были стажерами. Девочки уже прошли инструктаж у старшего фельдшера и ждали распределения по бригадам.

 

 

Фельдшеру Саше Ерофееву в диспетчерской сунули в руки карту вызова и, не дожидаясь вопроса, долго ли ему кататься в компании одного водителя, сказали:

– Стажерок видел?

– Ну…

– Бери любую и проваливай на вызов.

– Можно выбирать?

– Попробуй. Как вернешься, впишешь ее в журнал.

Врач реанимационной бригады ввернул:

– Только хватай не выбирая, а то глаза сломаешь. Там все такие симпатяжки…

Ерофеев на это ответил:

– Знаешь, когда, по мнению Александра Дюма?отца, наступает старость?

– Нет, – опешил реаниматолог. – Когда же?

– Когда абсолютно все девушки кажутся красивыми[7].

Саша вышел в холл и, не особенно надеясь на свою «неотразимую» внешность, громко спросил:

– Кто со мной поедет?

Девочки переглянулись, хихикнули, пожали плечами и зашептались. Ерофеев не дождался ответа, поэтому подошел к ближайшей практикантке, лица которой не видел, и, наклонившись, спросил:

– Привет, ты колоть умеешь?

Та обернулась и, распахнув глазищи и почему?то краснея, сказала тихо, но уверенно:

– Да, умею.

– А писать?

– Тоже умею, – она даже показала авторучку.

– Тогда поехали. У нас вызов.

Девушка поднялась и, поправив халат, пошла, не говоря больше ни слова.

В машине, перегнувшись через переборку в салон, он сказал:

– Знакомимся. Меня зовут Саша, водителя – Сергей Иванович[8].

Стажерка ответила все так же тихо, словно стесняясь:

– Татьяна. Таня.

Для Ерофеева стажеры, в общем?то, что есть, что нет. Все одно – работаешь сам. Просто следишь не только за собой, но и за неопытным студентом. И все?таки еще одна пара рук, пусть и неумелых, трусливых, не лишняя. Он понимал, что учить?то надо. Понимал и еще одно: научить можно только того, кто сам хочет научиться. «А эта малявка вроде ничего, – думал он. – Внимательная, послушная, не кобенится и не краснеет попусту. Не пытается строить из себя красивую дурочку, вся радость которой – уложить к своим ногам побольше мужиков и вертеть ими. Встречались мне подобные экземпляры, только не на того напали. Эту Таню что попросишь – делает, вопросы задает правильные. Ее и учить приятно. Хорошо, что не прикидывается глупой куклой, не хлопает глазками, не кокетничает. Вроде нормальная девчонка».

И ведь он не выбирал, ткнул пальцем в ту, что первая на глаза попалась. И, как стало ясно, не ошибся.

На первом же вызове шепотом сказал:

– Вози свой фонендоскоп, а если пользуешься общим из ящика, протирай спиртом «уши».

Таня кивнула. Но фельдшер этим не удовлетворился:

– Грибок в ушах или фурункул может быть и у медиков. Это элементарная гигиена.

– Я поняла. У меня есть, – она опять покраснела, – в сумке на подстанции.

С девяти утра они хорошо поработали. Время летело незаметно. Что значит «хорошо»? Катались с вызова на вызов, лечили, спасали. И хотя большинство обращений были непрофильные – «неотложечные»[9], это не раздражало «старого скоропомощника». Может, из?за погоды, а может, из?за знакомства. Выяснилось, что Таня колоть?то умеет, но вот опыта маловато, медленно набирает лекарство в шприц, долго ищет место для укола. Осторожничает. Больных побаивается. А ведь они очень хорошо чувствуют неуверенность медика. Вот и внутривенно еще ни разу не делала. Ерофеев деликатно ругал ее, повторяя, что вся сила фельдшера – в руках. В смысле, в умении работать руками. И без тренировки ее не прибудет. Показывал ей, как, зажав между пальцами левой руки, сразу нести к больному три, а то и четыре набранных шприца.

После полудня они повезли женщину в больницу. Выехав оттуда, Ерофеев не стал звонить диспетчеру и решил:

– Заедем в «Ласточку». Это рядом. Там пообедаем, а потом получим время на обед уже на подстанции. Можно будет двадцать минут полежать. Вообще?то это – нарушение инструкции, но отдыхать тоже надо. Не схитришь, так и будешь гонять с вызова на вызов[10].

Тане было интересно решительно все. Машина, ящик, вызовы, новые люди, постоянное движение, смена впечатлений. И то, как Саша разговаривает с пациентами и родственниками. Глядя на него, она бы не подумала, что он не врач. Спокойствие и уверенность. Осматривает, ставит диагноз. Назначает лечение. Он помнит наизусть все стандарты. А ей нравится учиться. А тут уже настоящая работа. Движение. Скорость. Люди. Она не замечала усталости, не понимала раздражения, которое иногда испытывал фельдшер, если давали вызов, который он называл «бестолковым», то есть непрофильный для скорой.

В «Ласточке» обеденное время и приличная очередь. Ерофеев сказал:

– Все держитесь за мной.

И держа поднос с едой высоко над головой, полез без очереди, время от времени вскрикивая: «Скорая! Пропустите, пожалуйста! Не дай бог и к вам приедем! Голодный врач опасен для больного!»

И, что удивительно, пропускали! Смеялись, но никто не ворчал, не оговаривал. Ведь скорая – это что?то сверх правил. Им можно без очереди.

Уселись за стол, Ерофеев загреб ложкой суп с фрикадельками и, предвкушая, поглядывал на пару золотистых чебуреков. Таня хлебнула ложечку из тарелки и отставила ее.

– Саша, мне кажется, он не свежий.

Ерофеев, подгребая со дна тарелки последние капли, ответил:

– Поздно. Теперь, если меня прихватит, заедем в аптеку за имодиумом.

Он принялся за чебуреки, оторвался на секунду, сказал:

– Ешь. Времени в обрез.

Потом обратился к водителю:

– Сегодня прокатило, люди добрые попались.

Водитель, сидевший над горкой чебуреков, молча кивнул, приканчивая четвертый: он поступил наиболее мудро – суп решил не брать совсем. Ему?то оставалось доработать до десяти, как и Тане, а фельдшеру кататься до утра.

Ерофеев промокнул салфеткой губы и пальцы и, пока Таня доедала чебурек, позвонил в диспетчерскую, будто они все еще были в больнице. Выйдя из кафе, объявил радостно:

– На подстанцию. «Обедать»!

Таня делилась с подругами событиями первого рабочего дня. Они все уже успели покататься, поработать на вызовах и наперебой рассказывали, кто что видел и чему сумел научиться.

Ровно через двадцать минут диспетчер объявила их бригаде вызов. Ерофеев разглядывал карточку: «Мужчина, восемьдесят восемь лет, плохо с сердцем». Свободных врачебных бригад не было, поэтому диспетчеры дали ему «врачебный повод» с непременной присказкой: «Если что – вызовешь на себя». В машине Ерофеев пощупал живот. Там начиналась революция. Проклятый супчик и вечный русский «авось» наложились на его беспечность – «революция, о которой предупреждали большевики, – свершилась!»[11]. Он отравился! Саша обернулся через окошко в салон. По кишечнику пролетали «электрические разряды», вызывая весьма болезненные ощущения. Поздно было корить себя. Нужно принимать меры.

– Похоже, ты была права. Супчик был прокисшим.

Водитель, усмехаясь, спросил:

– Так куда сейчас: на вызов или все?таки в аптеку?

Довольно болезненный спазм скрутил Ерофеева, он кисло улыбнулся и ответил:

– Нет уж. Давай на вызов… Я сейчас ношпочки выпью, достань мне одну ампулу.

Таня на ходу раскрыла ящик и принялась копаться среди темных стеклянных головок. Наконец выудила одну и протянула вместе с пилкой. Саша вытряхнул в рот лекарство, скривился:

– Ух, горькая! Может, покрутит и пронесет… – Не хотелось признаваться в собственной глупости.

Водитель расхохотался.

– Это точно! Пронесет! Ты готовься. А то давай хотя бы в хозяйственный магазин заскочим за туалетной бумагой? Нам по пути.

– Не надо. Двигай по адресу. Времени нет. Я потерплю.

Боль в животе в очередной раз прихватила Ерофеева уже на лестнице. Он скорчился и присел у перил. Таня, видя его муки, тревожно спросила:

– Так больно? Что же делать?!

– Ни?че?го, – простонал Саша. – Идем на вызов.

Дверь им открыла пожилая женщина. Ерофеев поставил ящик в прихожей и рванулся к туалету, на ходу только и успев сказать Тане:

– Больного осмотри, давление померь – в общем, занимайся! Я сейчас приду и помогу.

Таня уже через минуту скреблась под дверью туалета и докладывала громким шепотом:

– Саша, там давление двести пятьдесят на сто тридцать. Он хрипит и весь синий?синий… Одышка у него!

Ответом сначала был стон, затем слабое:

– В легких что?

– Хрипы, кажется, влажные, – голосок у Тани дрожал. – Это отек легких, да?

– Похоже, да.

Пауза. Потом:

– Значит, так. Посади его. Открой окно, дай граммов пятьдесят водки. Но не больше. Есть у них водка? И сделай внутривенно три ампулы лазикса, можешь не разводить.

– Я же не умею еще внутривенно.

Слезы у Тани готовы были вырваться наружу, так стало страшно.

– Ладно, я сейчас выйду, сам сделаю. Ноги его в таз с горячей водой опусти, и жгуты на бедра. Только не очень туго.

Судя по голосу, Ерофееву было нелегко все это проговорить. Он надеялся, что практикантка выполнит все, как он сказал, не задумываясь.

Таня убежала. Через пять минут она прибежала опять. Ерофеев все еще сидел, скорчившись, в туалете, и его сильно тошнило.

– Водки у них нет. Все остальное я сделала. А жгуты из чего? У нас только один.

– Черт!

В это короткое слово Ерофеев вложил и отношение к словам стажерки, и то, что туалетная бумага рвалась не по дырочкам, а тонкой ленточкой по краю. Он сложил оторванную полоску бумаги в пачку и в отчаянии крепко приложился лбом о дверь.

– Значит, так! Слушай внимательно. Спирту плесни в рот, немного – пару кубиков, только разведи водой, чтобы слизистую не обжечь. Жгут сделай из колготок или чулок. Если у них нет, сними свои, разрежь пополам и перетяни бедра, только не слишком сильно, просто крепко.

Чуть помолчал.

– И все?таки набери мочегонное – лазикс, три ампулы. Я уже иду.

Новый спазм, взрыв и бурчание сообщили, что он поторопился с этим заявлением.

Таня покраснела. Вот еще, свои! Колготки она, конечно, покупала не суперкрутые, но и не дешевенькие!

Бабушка – жена больного – нашла старые капроновые чулки. Спирт Таня налила прямо в рот из ложки, после чего, как их учили на терапии, выслушала легкие: булькающих хрипов стало меньше. Сине?фиолетовый дед начал розоветь. От тазика с горячей водой поднимался пар. Больной, дыша ртом, исторгал спиртовой перегар. Таня подумала и решила снова посоветоваться с Сашей, но идти никуда не понадобилось. В дверном проеме, прижавшись к косяку, стоял бледно?зеленый Ерофеев.

– Ну как он? – спросил фельдшер, увидев, что Таня мерит давление.

– Уже сто восемьдесят на сто. Хрипов поменьше. Я ему дала таблетку клофелина.

– А мочегонное ввела?

Ерофеев, зеленея лицом, снова повернулся в сторону туалета.

– Нет еще. Ты ж сказал, что сам сделаешь.

– Набери в шприц, я сейчас.

– Я уже давно набрала.

– Ну и сделай, куда хочешь: в мышцу или хоть в рот вылей. Под языком всасывается быстро. А я сейчас приду и сделаю в вену.

Дедушка, глядя в спину Ерофеева, прошамкал:

– Доктор, а вы что же? Что с вами?

У Саши кружилась голова и не проходила тошнота. Он проклинал свою торопливость. Промыть желудок – он уже промыл. Но отравление продолжалось. Особенно стыдно было, что абсолютно неподготовленную и трусливую стажерку пришлось «бросить в бой».

– Крепись, дед! На студентах вся медицина держится. Кому еще работать, как не им? – снова хлопнула дверь туалета.

Выйдя наконец, Ерофеев тщательно вымыл руки, позвонил диспетчеру, вызвал спецбригаду на отек легких. Реаниматологи приехали через полчаса. Больной дедушка уже нормально дышал, губы его порозовели, в трехлитровой банке было до половины мочи, а Ерофеев уже в пятый раз заседал в туалете. В лекарственном арсенале пенсионеров он обнаружил таблетки левомицетина и, даже не посмотрев на срок годности, проглотил пару.

Таня героически справилась с критической ситуацией под его руководством. Они вернулись в машину, и уже там Ерофеев отвечал на вопросы: «Зачем спирт? Почему жгуты на бедра? И зачем ноги в горячую воду?»

Он методично и терпеливо объяснял:

– Спирт уменьшает поверхностное натяжение и гасит пену в легких, улучшая газообмен. Ноги в горячей воде отбирают на себя много крови, потому что сосуды расширяются, а венозные жгуты на бедрах позволяют ее удержать в ногах и затруднить приток к сердцу и легким. Мочегонные, естественно, сгоняют мочу, а клофелин, который ты «догадалась» сунуть дедушке под язык, снизил давление. Доступно?

– Вполне, – ответила Таня.

Ей понравилась легкость ерофеевских объяснений.

После вызова их отправили на подстанцию. Пищевое отравление у фельдшера не проходило. Боли, спазмы, озноб – все развивалось как по учебнику, но уходить с дежурства Саша не хотел. Было стыдно и обидно – так проколоться с этой лапшой! Корил себя. Может быть, не пытайся он обмануть, схитрить, так и не было бы ничего. Он вздохнул с кислой миной и негромко сказал себе под нос: «Сам себя перехитрил, а стажерку бог послал… Повезло». Не хотелось даже думать, что было бы, если б с ним не было Тани.

Они заехали в аптеку и в магазин за минералкой и туалетной бумагой. Уже к ночи Ерофеев, изрядно похудевший, почти выздоровел. Когда Таня собиралась домой, он сидел на кухне, пил крепкий несладкий чай и грыз пресные сухарики.

– Я знаю, в чем согрешил, – сказал Саша больше себе, чем ей. – Поделом вору и мука, – процитировал он непонятно откуда пришедшую на ум фразу.

 

 

 

Комментарий специалиста

 

Развитие отека легких у пожилого человека на фоне резкого повышения артериального давления – гипертонического криза – предполагает наличие и сердечной недостаточности[12], точнее, левожелудочковой, из?за чего возникает избыточное давление в системе малого круга кровообращения (легочного) с выжиманием плазмы в просвет альвеол, преимущественно в нижних отделах легких (рис. 1).

 

Рис. 1. Механизм развития отека легких

 

Обычно подобные ситуации связаны с нарушением больным диеты: употреблением соленого и жирного (например, сала или селедки). При дыхании содержащая белок плазма начинает пениться, уменьшая доступ воздуха в верхние отделы легких. При этом развивается и дыхательная недостаточность[13], которая, в свою очередь, приводит к общей гипоксии (снижению концентрации кислорода в крови и тканях). Простые действия, произведенные стажеркой Таней по инструкции опытного фельдшера Ерофеева, привели к следующему: сидячее положение вызвало перераспределение «воды»[14] в легких и освобождение их верхних отделов; открытое окно пусть немного, но увеличило общее содержание кислорода во вдыхаемом воздухе[15]; спирт, введенный в рот, частично всосался в кровь и выделился в выдыхаемый воздух, а частично, смешиваясь с вдыхаемым воздухом, уменьшил поверхностное натяжение пены и осадил ее, увеличивая площадь газообмена в легких; ноги, опущенные в таз с горячей водой, активно «накапливают» кровь за счет расширения сосудов, а венозные жгуты из колготок препятствуют оттоку крови по венозному руслу, уменьшая, соответственно, ее приток к легким. Снижающий давление клофелин (клонидин) и мочегонный лазикс (фуросемид) прекратили отек легких. Однако, учитывая, что первопричиной возникновения отека является не гипертонический криз, а сердечная недостаточность, такой больной нуждается в стационарном обследовании и подборе лекарственной терапии.

 

Информация для немедиков – участников событий

 

На что нужно обратить внимание?

1. Возраст (обычно старше среднего – 60 лет и больше).
2. Ранее перенесенные инфаркты миокарда или частые приступы стенокардии, одышка при физической нагрузке.
3. Употребление накануне соленой и жирной пищи.
4. Забыл(а) принять лекарства от гипертонии (или принял(а) обычную дозу).
5. Жалобы на характерные для больного симптомы повышения артериального давления. Одышка в покое без боли в груди (или с болью, но тогда есть основания думать о развитии острого приступа стенокардии или даже об инфаркте). Внешняя картина: больному намного хуже, когда он лежит, одышка нарастает, рот открыт, губы и носогубный треугольник синие, также синеют пальцы рук. Давление повышенное (запредельное для больного), пульс учащенный (больше 80), потемнение в глазах (мушки, пятна, головокружение). При дыхании изо рта слышны булькающие звуки или звук лопающейся мыльной пены, напоминающий скрип снега зимой.

 

Что нужно сделать?

1. Вызвать «03», указав в первую очередь на ОДЫШКУ (ЗАДЫХАЕТСЯ!), затем на боли в груди, если есть, и высокое артериальное давление.
2. Посадить больного, укрепив по бокам подушками.
3. Раскрыть окна, усилив приток свежего воздуха, можно поставить вентилятор.
4. Ввести в рот 1–2 столовые ложки водки или другого крепкого алкоголя (не больше 5?10 мл).
5. Дать лекарства от гипертонии (те, что не принял больной, в двойной дозе; желательно, чтобы они содержали мочегонные средства).
6. Нагреть воду до максимально терпимой температуры, налить ее в таз и опустить ступни больного в горячую воду.
7. Наложить на бедра жгуты из капроновых чулок или колготок (не слишком туго). Кожа на ногах должна покраснеть, вены – чуть вздуться.
8. Дождаться бригады скорой помощи, даже если вам удастся самостоятельно облегчить состояние больного.

 

 

Без паники, или «С днем рождения!»

 

 

История вторая, в которой фельдшер Ерофеев и его стажерка повстречали острый коронарный синдром (ОКС), однако все закончилось благополучно, а Таня получила наглядный урок сердечно?легочной реанимации.

 

График практики у студентов не совпадал с графиком дежурств работников подстанции, поэтому Тане не всегда удавалось попасть в бригаду к Ерофееву. После того злополучного дежурства, когда Саша руководил стажеркой через туалетную дверь, она вошла в кураж. Таня перестала бояться пациентов, решительно и смело бралась за шприц и набиралась опыта. Что особенно ее радовало – работа понравилась!

Когда их графики совпали, Ерофеев собственноручно вписал Таню к себе в бригаду. Вызовы «подсыпали» по одному, и фельдшер со студенткой то приезжали на подстанцию, то мотались с адреса на адрес.

И вот, когда они уходили с очередного вызова, на лестничной площадке их остановила женщина из соседней квартиры:

– Посмотрите моего мужа! Что?то он неважно себя чувствует.

Ерофеев насторожился:

– А что случилось?

– Он говорит, что сильно болит грудь, и потеет!

Ерофеев пошел за женщиной, Таня – за ними. В комнате за столом сидел мужчина, по его мертвенно?бледному лбу градом катился пот.

– А, доктор… – сказал он, закатил глаза и рухнул со стула.

Ерофеев бросил ящик на стол, подскочил к мужчине и перевернул его на спину. Первым делом прижал пальцы к шее, потом ровно уложил тело, сдернул с дивана валик и подсунул под плечи и шею. Голова при этом откинулась назад, рот приоткрылся. Саша пальцем зацепил и вытащил наружу посиневший язык, крикнул Тане:

– Воздуховод достань, перчатки!

И пока она открывала ящик, он еще раз поискал пульс на сонной артерии. Наложив ладони на грудину, Ерофеев начал коротко и резко нажимать, «хакая» на выдохе. Между «хаками» коротко сказал:

– Бинта кусок оторви!

Таня распаковала пачку бинта и, оторвав с полметра, сложила салфеткой. Ерофеев, досчитав до пятнадцати «качков», наложил на открытый рот мужчины бинт и, зажав ему нос, сильно ртом выдохнул в его рот воздух. Грудная клетка того приподнялась. После второго вдоха Ерофеев тут же начал снова качать грудину. Тридцать «качков», два вдоха. Между вдохами Саша приказал:

– Зрачки ему посмотри! Потом набери адреналин, туда пять глюконата кальция и десять физа… Потом беги в машину за ЭКП и дефи[16].

Таня наклонилась над мужчиной, раздвинула чуть приоткрытое веко. Зрачки были сужены.

Она сказала:

– Узкие.

Ерофеев на секунду прервался и приложил пальцы к сонной артерии, уловил еле заметную пульсацию[17] (рис. 2). А может, ему показалось, потому что руки дрожат? Таня бросилась наполнять шприц, а Ерофеев продолжал ритмично нажимать на грудину. Когда разогнулся на секунду, добавил:

 

Рис. 2. Проверка пульса по сонной артерии

 

– Потом иди принеси аппаратуру и звони диспетчеру, пусть присылают реанимацию. Тут «остановка сердца». – Саша снова сделал два выдоха в мужчину. – Еще из машины принеси мешок с растворами. И потом поможешь подышать, а то я скоро сдамся[18].

Он уже чувствовал начинающееся от гипервентиляции головокружение. Таню как ветром сдуло к телефону. Ерофеев краем уха слушал ее щебет: «Остановка сердца. Нет, не на том вызове, а в соседней квартире» – и подумал, что вот та женщина… Она ведь где?то тут… Сколько минут прошло? Ощущение времени деформировалось.

По самым приблизительным подсчетам, от момента потери сознания реально прошло не больше трех минут, но казалось, что полчаса. Ерофеев качал, дышал, думая: «Только бы не сломать ребра, и хорошо бы завести сердце». Он насадил иглу на приготовленный Таней шприц и, нащупав на шее яремную вену, ввел иглу, потянул за поршень – в раствор плеснула темная кровь. Саша резко и быстро выдавил лекарство, выдернул иглу, не обращая внимания на капельку крови на шее, сразу же резко ударил двумя кулаками в грудину[19], прижал фонендоскоп к груди, прислушался. Уловил тихие, постепенно набирающие силу удары. Появился слабенький пульс на сонной артерии.

 

 

Мужчина сделал вдох, несколько секунд дышал через рыжий резиновый воздуховод, затем выплюнул невкусную штуковину. Он продолжал некоторое время лежать, откинув голову, затем приподнял ее и посмотрел на Ерофеева. Женщина, как оказалось, стояла в углу и сдерживалась, чтобы не подбежать. Только молча качалась вперед?назад. Ерофеев начал мерить давление. Низковато – девяносто на пятьдесят. Мужчина сглотнул, потом сипло спросил:

– Что это было?то?

Ерофеев усмехнулся, вытер пот со лба и сказал:

– С днем рождения! Рассказывайте, что видели?

Он подошел к ящику и принялся выкладывать ампулы с преднизолоном, норадреналин, катетер для вены на руке, потом, вспомнив про шею, наклонился и вытер кровь. Про себя отметил, что не стоит рассказывать об этом и в карту писать. Не фельдшерская манипуляция.

Вошла Таня, с сумками и брезентовым мешком в руках.

– С каким днем рождения? У меня в октябре, – удивился мужчина. – Вот вас видел… Вы в дверях стояли. А потом ничего не помню.

– А как себя чувствуете сейчас?

– Невероятная слабость во всем теле и грудь болит. – Мужчина положил руку на грудину и потер ушибленное место. – Но не так, как сначала.

Ерофеев повернулся к Тане:

– Дефи не понадобится пока. Я сниму ЭКП, а ты собирай капельницу с физраствором, туда вот три ампулы преднизолона, норадреналин, панангина две и две глюкозы. Ты вызвала бригаду?

Таня кивнула, а Саша вспомнил, что слышал ее разговор с диспетчером, но в голове была каша из того, что происходило и что еще нужно было сделать.

Ерофеев разматывал провода, крепил электроды на руках и ногах больного. Повернулся к мужчине:

– Рубашку расстегните. Давно сердце заболело?

– Часа полтора назад, – мужчина посмотрел на часы, висящие на стене, одной рукой расстегивая пуговицы. – Как?то постепенно начиналось. Я ходил в магазин. Когда вернулся – лифт отключился. Ну, я и пошел пешком, и, как на свой этаж поднялся, сначала челюсть заболела и зубы, – он потер подбородок, – потом плечи и локти, а потом грудь. Я жене говорю, вызови скорую, нехорошо мне, а тут сразу вы пришли…

Пока мужчина рассказывал, Ерофеев набрал морфин и, как только поставил в вену катетер, сразу ввел наркотик. Судя по рассказу, у больного развился острый инфаркт и ситуация могла вновь ухудшиться в любой момент. ЭКГ они снять должны обязательно. Как бы ни сложилась ситуация, ЭКГ – это залог их успеха и правильности действий. Но сперва нужно было исполнить формальности. Они записали данные больного, запросили наряд, чтобы оформить вызов, пока капал раствор, и ждали бригаду реанимации. Получили заключение с ЭКП?пульта: «Ритм синусовый, тахикардия – девяносто восемь в минуту, ЭОС – нормально расположена, патологических изменений миокарда нет». Ерофеев переспросил, описал картину врачу с пульта. Тот настаивал на заключении. Ерофеев спросил фамилию врача, записал в карту и поручил Тане следить за капельницей и больным, а сам расспрашивал женщину:

– А вы?то почему не вызвали скорую?

Дама, по?видимому, не могла прийти в себя от всего происходящего и находилась в каком?то ступоре. Саша знал это состояние. Оно вполне могло закончиться очень бурными, неадекватными действиями.

– Нет, я не стала. Вот увидела вас и решила подождать.

Ерофеев деликатно промолчал на это, а Таня, которая сворачивала провода ЭКГ, удивленно спросила:

– А если б мы задержались у ваших соседей?

Женщина посмотрела на нее, и всем стало понятно – эта мысль ее голову как?то не посетила. До нее никак не могло дойти, что муж только что перенес клиническую смерть. Не у порога был, а там – на той стороне жизни. И то, что бригада скорой оказалась в соседней квартире, – это совпадение, редкое чудо, которые иногда случаются почему?то. Ерофеев сказал уже в машине, на вопрос водителя, что произошло: «Планы Бога в отношении больного резко поменялись, и Он решил дать ему еще один шанс все исправить в жизни».

Они сдали больного бригаде реанимации и поехали на подстанцию. По дороге, как обычно, обсуждали происшедшее. Ерофеев объяснял:

– У мужчины, судя по описанию его жалоб, был инфаркт. И то, что на ЭКГ он не отразился, совершенно не важно! Если объем поражения большой, может произойти остановка сердца. Если остановка полная, завести сердце очень трудно. Если фибрилляция – шансов больше, но мы без кардиографа в тот момент этого знать не могли. Поэтому непрямой массаж и искусственное дыхание делать надо обязательно в любом случае. На тридцать «качков» сердца – два вдоха. Если б ты могла мне помочь, мы бы его качали по?другому: не тридцать к двум, а на пять «качков» – один вдох. Такая реанимация более эффективна[20].

Таня мотала на ус, а Ерофеев, глядя на ее серьезное личико, добавил:

– Я б качал, а ты дышала рот в рот.

И, увидев непроизвольную гримаску, усмехнулся:

– Это, конечно, не целоваться, но, когда речь идет о жизни человека, брезговать уже не приходится. Возьмешь салфетку, накроешь рот – и вдувай.

Он помолчал. Потом добавил:

– Ты заметила одну деталь?

– Какую? – спросила Таня.

– Я применил то, что в реанимации называется «тройной прием Сафара»: положить на жесткое, откинуть насколько возможно голову, приподнять плечи и вытащить язык, освобождая дыхательные пути. Одной из частых ошибок бывает то, что качать начинают прямо на кровати, где произошла остановка. Это пустое. Так сердце не сдавить. Надо обязательно спустить больного на пол.

Таня задумалась.

– Ну а как я его могла бы спустить?

– Взять за одну руку и ногу и просто сбросить на пол.

– Сбросить?!

– Конечно, у тебя нет времени ни на поиски помощника, ни на аккуратный спуск. Да и хуже, чем есть, ты все равно не сделаешь.

– Да уж, хуже некуда, – Таня засмеялась. – А все?таки как здорово, что ты его оживил!

– Конечно, здорово.

Ерофеев снова повернулся назад, к окошку в салоне «газели»:

– Но его жена меня поразила. Вот люди: при головной боли, температуре высокой и прочем вызывают скорую, не сомневаются, а при тяжелейшем состоянии будут стоять и ждать нас, вместо того чтобы вызвать бригаду. Но на будущее я тебя прошу, на вызове с родственниками и больными их поведение не обсуждай. Понятно?

Таня кивнула.

Санитарная машина въезжала во двор подстанции. Выходя, Саша подал Тане руку, чем смутил бедную девушку окончательно.

На кухне, наливая по кружкам холодный квас, он сказал:

– По закону парных случаев нас ждет еще один такой же вызов.

Таня удивилась:

– Ты это серьезно?

– Вполне. Хотя мы, кажется, уже второй раз попадаем с тобой в неожиданную ситуацию?

Немного погодя Ерофеев, будто вспомнив, сказал Тане:

– Чисто тактически, знаешь, какую мы главную ошибку не совершили?

Та помотала головкой.

– Нет. Какую?

– Понимаешь, главной ошибкой было бы сказать этой даме: «Вызывайте скорую» – и уйти, не посмотрев больного.

– А так можно?

– Нельзя, но такое случается. Точнее, скажу, я знаю людей, которые способны так ответить и поступить. НЕ будь такой. Любое обращение к работнику скорой, когда он дежурит, приравнивается к вызову «03», и такое поведение юридически расценивается как отказ от помощи. А к чему привел бы наш уход и подобный ответ, ты понимаешь. Когда ты не на работе, это дело твоей совести. Если ты не в форме, на лбу у тебя не написано, что ты – медик. А на дежурстве это уголовное преступление.

Таня кивнула. Она как?то очень остро ощутила эту ситуацию, и холодок пробежал по спине.

 

 

 

Комментарий специалиста

 

В рассказе описан классический случай острой ишемии миокарда, когда в результате спазма сосудов или тромбоза в сердечной мышце возникает участок, сперва обедненный питанием и кислородом, а вследствие этого и отказывающийся работать. Такая ситуация может привести к остановке сердца или к фибрилляции – мелким неэффективным сокращениям миокарда, приводящим к клинической смерти. Решительные и быстрые действия окружающих – единственный шанс спасти жизнь. При острой ишемии миокарда необходимо сделать сердечно?легочную реанимацию (СЛР). Для начала надо положить больного на твердую поверхность. В данном случае пол – самое лучшее. Затем нужно откинуть максимально далеко голову, так чтобы подбородок, шея и грудина оказались на одной линии – в этом случае откроются дыхательные пути и прикроется пищевод. Вдувать воздух лучше через нос (если он проходим). Одновременно с этим нужно проводить непрямой массаж сердца, как это делал фельдшер. Положив основание правой ладони параллельно грудине, между межключичной ямкой и мечевидным отростком (ни в коем случае не слева), левую ладонь – на правую, прямыми руками, наваливаясь всем телом, короткими импульсами надавливать на грудь (при этом сердце сокращается, несмотря на фибрилляцию, обеспечивая достаточный выброс оксигенированной (обогащенной кислородом) крови, чтобы не погиб мозг). Широкий зрачок указывает на смерть коры головного мозга (рис. 3а), и если при СЛР он не сужается – значит, наступила биологическая (необратимая) смерть. Для правильного искусственного дыхания надо откинуть как можно сильнее голову – так, чтобы подбородок был на одной линии с грудиной) (рис. 3б).

 

 

Рис. 3. Широкий зрачок говорит о смерти головного мозга. Для правильного искусственного дыхания необходимо откинуть как можно сильнее голову

 

У проводящего ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) после пяти?десяти вдохов?выдохов может развиться головокружение вследствие гипервентиляции[21]. Для здорового человека (не страдающего эпилепсией и не перенесшего черепных травм) это не опасно.

Что касается тактики работы бригады «03», ЛЮБОЕ обращение к сотруднику бригады с просьбой оказать помощь – это фактически «вызов», а отказ хотя бы осмотреть – это отказ от исполнения своих обязанностей. Сотрудник скорой помощи должен оценить ситуацию и обязательно связаться с руководством, доложить о пострадавшем или больном, получить наряд на оказание помощи для оформления документов. Медики из?за этого могут быть очень уязвимы для мошенников, бандитов, наркоманов, ибо нет закона, защищающего любого другого работника, кроме сотрудника полиции, при исполнении.

 

Информация для немедиков – участников событий

 

На что нужно обратить внимание?

Человек жалуется на внезапно возникшую боль в груди (или, наоборот, на пустоту). При этом он бледен, у него выступает пот на лице, ему не хватает воздуха и… на ваших глазах человек (знакомый или нет) внезапно теряет сознание и, хватая воздух ртом, падает на пол. При этом нет никаких судорог. Он может совершать хаотичные движения руками в течение минуты.

 

Что нужно делать?

1. На шее определить пульс (есть, нет или не определяется).
2. Наклониться щекой ко рту пострадавшего и постараться уловить регулярное дыхание.
3. Пальцами раздвинуть веки ОБОИХ глаз и определить ширину зрачков (оценить: одинаковые[22]ли и шире ли половины диаметра радужки или нет (рис. 4).

 

 

Рис. 4. Важно обратить внимание на ширину зрачков

 

 

4. Вызвать «03», указав повод «БЕЗ СОЗНАНИЯ».
5. Расстегните у пострадавшего воротник, обнажите грудь.
6. Если находитесь в помещении, обеспечьте приток свежего воздуха.
7. Пока другие свидетели происшествия вызывают скорую помощь, начните сердечно?легочную реанимацию (СЛР).
8. Проводите СЛР до приезда бригады скорой помощи, попутно оценивая эффективность по диаметру зрачков.

 

 

Не надо бабушку мочить!

 

 

История третья, в которой Таня знакомится с традиционным, но неправильным способом лечения ожога.

 

Дверь в фельдшерскую распахнулась. Таня, с жаром и в лицах рассказывавшая подругам, как Ерофеев откачивал мужчину, замерла с раскрытым ртом. Саша заглянул в комнату и махнул карточкой:

– Пошли.

Таня подхватилась. Семеня рядом, спросила:

– Что нам дали?

– Ожог спины у женщины шестидесяти пяти лет, – ответил Ерофеев.

Уже в машине Таня снова спросила:

– А как можно обжечь спину?

– По?разному… Может, на нее опрокинули кипяток… Да мало ли как?..

Саша повернулся к ней.

– Посмотри в мешке пантенол.

Таня полезла в брезентовый мешок с косынками, капельницами и растворами, среди стеклянных бутылок нащупала баллончик аэрозоля от ожогов. Потрясла его.

– Тут мало.

– Я знаю, – сказал Ерофеев, – поэтому получил в аптеке свежий.

Он вытащил из кармана точно такой же баллончик.

Дверь им открыл молодой мужчина, из?за его спины выглядывал мальчик лет пяти.

– Где пострадавшая?

– На кухне. Пойдемте!

Когда фельдшеры вошли в кухню, их взорам предстала удивительная картина: пожилая женщина стоит на четвереньках; красная, местами покрытая водянистыми пузырями спина ее полита какой?то жидкостью. Лужицы этой же жидкости виднелись на полу. Женщина, постанывая, сквозь зубы процедила:

– Ваньку убери!

Мужчина развернул мальчика и, шлепнув по попке, сказал:

– Иди в комнату, поиграй.

– А мы не будем больше на бабушку писать? – спросил вдруг мальчик.

Таня, не удержавшись, прыснула в кулачок, Ерофеев и бровью не повел. Поставив ящик на кухонный стол, он повернулся к мужчине и спросил:

– Расскажите, что случилось?

Мужчина оглянулся на женщину, стоящую на карачках, и ответил:

– Да вот теща голову помыла и решила волосы над газом посушить…

– Я всегда так делаю… – прокряхтела теща. – Сколько в этой квартире живем, столько я и сушу голову над газом. И никогда ничего…

Ерофеев присмотрелся: волосы у женщины и в самом деле были сильно подгоревшие. Но спина не могла же обгореть от волос? Зять понял его недоумение и пояснил:

– Ночная рубашка на спине загорелась. Мы были с Ванькой в комнате, играли, теща пошла сушиться. И вдруг крик: «Горю!» Я на кухню, а она уже горящую ночнушку с себя стащила и плюх на колени.

– А почему она мокрая? – спросила Таня, уже догадываясь об ответе, вспомнив странный вопрос мальчика.

Зять покраснел.

– Мы ее полечили по?домашнему – первое, честно говоря, что в голову пришло.

Ерофеев без усмешки распорядился:

– Давайте тряпку, вытрите здесь все, найдите хлопчатобумажную пеленку или простынку, принесите ковш теплой воды, столовую ложку соды.

Теща начала было давать советы, но Ерофеев ее прервал:

– Помолчите, мы все сделаем как надо.

Содовым раствором он ополоснул обожженную спину. Водянистые пузыри лопнули. Под ними открылась багровая поверхность.

Саша Тане приказал:

– Покрывай ожоги пантенолом.

И когда вся красно?розовая кожа скрылась под желто?белой пеной, он накрыл спину принесенной пеленкой и сказал, обращаясь к женщине:

– Вставайте!

На груди и животе он скрепил пеленку заранее приготовленными булавками. Обернувшись к Тане, Ерофеев спросил:

– Какая площадь ожога? Какая степень?

Та, замявшись, ответила:

– Степень… кажется… вторая, потому что… пузыри. А площадь… – она сложила ладошку и стала считать на спине у пострадавшей. – Одна ладонь – один процент.

– Все правильно, – сказал Ерофеев, – только один процент – это не твоя ладонь, а ее. Ну, так сколько процентов?

Таня посмотрела на мозолистую узловатую рабоче?крестьянскую ладонь женщины, мысленно приложила ее к спине и прикинула:

– Около девяти процентов!

Пострадавшая женщина зашипела:

– Кожу тянет! Все горит!

Ерофеев достал шприц, набрал кеторол, протянул Тане:

– Делай внутримышечно.

Повернувшись к зятю, сказал:

– Надо ехать в больницу.

Теща стала подвывать – обезболивающее еще не начало действовать.

– Я не хочу в больницу! – рыдающим голосом сказала женщина. – Я лучше дома как?нибудь управлюсь…

– Не надо «как?нибудь», – парировал Ерофеев. – От «как?нибудь» потом много проблем. Надо как правильно. Площадь ожога большая, наверняка присоединится инфекция. Первые дни вам будет плохо. Ни в поликлинике, ни дома нормально лечиться у вас не выйдет. Надо ежедневно обрабатывать и перевязывать ожоговую поверхность.

Он обратился к стажерке:

– Запроси место!

Рядом с домом ожогового отделения не нашлось, пришлось везти в Измайлово. На обратном пути Таня допытывалась у Ерофеева:

– А зачем соду?

– А зачем мочу? – парировал Ерофеев, но не агрессивно, а скорее саркастически.

– Ну, я не знаю, – пожала плечиками Таня, – у нас дома мама обычно смазывала ожоги подсолнечным маслом или сметаной… Если солнечные, то кефиром. Мне приходилось слышать, что неплохо и мочой… Вроде бы народный способ.

– Ну, вот сегодня мы полюбовались на этот народный способ. Во всяком деле надо знать меру. Девять процентов ожога второй степени – это много. От большого ума иногда начинают прокалывать пузыри. Ты вот подумай: повреждены клетки кожи, фактически ожог – это открытая рана. Хочешь не хочешь, а инфекция присоединится, да и продукты разрушенных клеток начнут всасываться в кровь. А это к чему приводит?

– К интоксикации[23], – протянула задумчиво Таня.

– Верно.

– Ну а все?таки зачем ты обмыл спину раствором соды?

– Жидкость, которая в пузырях, имеет кислую среду, а сода ее немного гасит и уменьшает боль. Но самое главное для бабушки сейчас – это капельницы и обезболивающие, да антисептики вроде раствора фурацилина. Дня через три?четыре спина начнет заживать и будет не столько болеть, сколько чесаться. Тогда можно, и даже нужно, использовать мази с кортикостероидными гормонами.

– А если ожог еще больше?

– Само собой, госпитализация, – и чем больше и глубже ожог, тем тяжелей протекает отравление продуктами распада тканей. При этом поражаются почки, а при очень больших ожогах быстро развивается острая почечная недостаточность. Вот ты мне лучше скажи: а что делать при больших ожогах? Чем и как помочь?

Таня задумалась, потом стала загибать пальчики:

– Ну, поверхность, так же как и сейчас, обработать пантенолом, накрыть противоожоговой простынкой, отражающей тепло, сделать обезболивающее. – Ерофеев, повернувшись всем телом к салону «газели», внимательно смотрел на стажерку. – Ну… капельницу поставить.

– Чем обезболить и какую капельницу? – тут же спросил Ерофеев.

– Обезболить тем же кеторолом, баралгином, а капельницу – с чем угодно, хоть с физраствором или рингером! Еще можно взять таблетки кетопрофена, растолочь, развести в воде и этим раствором обрабатывать ожог.

– Правильно, только ни кеторол, ни баралгин тут сильно не помогут. При больших ожогах, от десяти?пятнадцати до пятидесяти процентов, даже второй степени, ты должна вводить наркотики. У человека наверняка разовьется болевой шок. Твоя задача – уберечь больного от него. Кстати, кетопрофен – твоя идея или где?то подсмотрела? Поэтому коли морфин или другой наркотик. Да, кстати, в Китае широко используют для лечения ожогов опиумные повязки – пропитывают ветошь настоем маковых головок, наверное. Усекла?

– Усекла, – сказала Таня. – Есть жидкость для полоскания зубов – ОКИ. Там – кетопрофен. Вот я и подумала, что если он местно снимает зубную боль, то, возможно, и от этой боли поможет. А если у меня нет морфина? Вообще ничего нет. Например, я не на работе, а дома. Кто?нибудь из соседей получил сильный ожог. Скорую я вызову, но пока они приедут, шок уже может развиться! Так?

– Так, – Ерофеев улыбнулся. Ему нравилось, что девчонка не просто зазубривает, а думает и ищет нестандартные пути решения проблем. – Но и в этом случае на пострадавшего сразу мочиться не нужно. Если ожог маленький, до одного процента, можно развести анальгин в ампулах обычной водой и сделать примочки – он довольно неплохо обезболивает местно. Если есть новокаин, можно добавить его, можно, как ты сказала, принять внутрь баралгин, диклонат, ортофен или кетопрофен – действительно очень хорошо обезболивает на несколько часов. Если же ожог очень большой, надо прежде всего дать выпить, а лучше всего все?таки уколоть того же баралгина или кеторола, но при этом допускается добавить успокаивающие типа реланиума, седуксена. И как можно больше пить, лучше минералку «Ессентуки», несколько литров. Это даст шанс уберечь почки. Если ж вообще нет ничего, кроме водки, можно дать полстакана на худой конец. Это убережет пострадавшего от шока. Только надо понимать, что к пьяному к нему будут относиться соответственно и придется объяснять и доказывать, что он получил ожог еще в трезвом виде.

– А если не поверят?

– Могут и не поверить. Убеди! – Ерофеев принял позу Наполеона. «Газель» вкатывалась на территорию подстанции. – Но вообще это имеет значение только для больничного листа. Если дело идет о жизни и здоровье человека – на больничный можно и наплевать. У нас бумажка имеет силу. Напиши заявление, что дала полстакана водки после свершившегося ожога с целью профилактики шока. В истории болезни это может послужить основанием, чтобы не наказывать человека добавкой к диагнозу ожога «алкогольное опьянение».

– Новый пантенол выписать? – спросила Таня.

– Выпиши. Не пропадет.

 

 

 

Комментарий специалиста

 

Ситуация, в которую попала бригада в этот раз, не редкость. Бытовые ожоги по причине банального нарушения правил техники безопасности – явление привычное. Открывают газ, разговаривают по телефону и зажигают спичку, стирают синтетическую ткань в бензине или ацетоне, хватаются голой рукой за железную ручку раскаленной сковороды… И еще много?много разных эпизодов. Но чаще всего курят в постели, засыпают и… Неизвестно, кому больше повезло: тому, кто обгорел, но выжил, или тому, кого нашли уже угоревшим. Как помочь пострадавшему с ожоговой травмой? Первым делом – обезболить! У каждого человека свой порог болевой чувствительности, поэтому не надо ждать, когда пострадавший побледнеет и начнет терять сознание. Как верно заметил фельдшер Ерофеев, можно при небольших и даже глубоких ожогах применить примочки с анальгином, парацетамолом, фенацетином. Эти препараты относятся к противовоспалительным анальгетикам, они и местно могут снять боль. В аптеках продаются специальные противоожоговые аэрозоли типа пантенола, олазоля. При малых площадях повреждений могут помочь мазь «Траумель С» или кремы «Боро плюс», «Бепантен плюс». Если по каким?то причинам госпитализировать пострадавшего не удается, то в аптеке можно изготовить смесь из двух мазей[24]: кетопрофен или ортофен смешать с гентамициновой или линкомициновой мазью в соотношении 1:1 – и делать перевязки с этой смесью два раза в день. При смене повязки ее предварительно необходимо обильно смачивать теплой кипяченой водой с небольшим количеством соли (половина чайной ложки на стакан воды), перекисью водорода или фурацилином. Повязку не сдирать, а снимать легко, чтобы поверхность раны при этом очищалась. При больших ожогах главная задача – постараться предотвратить инфицирование раны. Если ожог случился вдали от цивилизации, например в походе, деревне, где, как мудро заметил наш фельдшер, нет ничего, кроме водки, этот ценный продукт лучше употребить внутрь, а ожог обработать, например, теплым чаем, настоем ромашки, зверобоя, березовых почек… И обязательно, насколько возможно, надо двигаться в сторону скопления людей. То есть в город. Туда, где есть нормальная медицина. Можно ли пользоваться мочой? Да. Это – крайний вариант. На случай, если условия «военно?полевые» и, кроме этого «подручного» средства, ничего больше нет.

 

Информация для немедиков – участников событий

 

Что нужно делать?

Если вы оказались свидетелем термического ожога:

1. Ополосните место ожога холодной водой (можно со льдом).
2. Если степень ожога больше второй (пузырь лопнул, а глубина поражения затронула подкожный слой), то можно приложить любой замороженный продукт, обернутый в пеленку, к месту ожога.
3. Оценить площадь ожога и место. Возможность пострадавшего самостоятельно двигаться.
4. В случае невозможности самостоятельной транспортировки вызвать бригаду «03» (с поводом «ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ»; обязательно укажите область поражения).
5. Химические ожоги кислотами и щелочами промываются большим количеством холодной проточной воды. По возможности погрузите в воду весь пораженный химикатом участок кожи. При ожоге белым фосфором в качестве нейтрализатора нужно использовать 5 %?ный раствор медного купороса. Горящую серу с кожи надо смывать раствором кальция глюконата.
6. После очищения поверхности ожоговой раны необходимо укрыть ее одним?двумя слоями стерильного бинта или хлопчатобумажной ветоши (предварительно можно ее смочить антисептическим раствором или теплой мочой).

 

Кроме ожогов случаются обморожения. Главная ошибка многих – отогревать отмороженную конечность снаружи. Все как раз наоборот. Нужно тщательно укутать замороженный участок, не давая ему согреться от наружного тепла, чтобы ткани восстанавливались – отогревание должно идти за счет теплой крови – изнутри. Это спасет мышцы и кожу от некроза – отмирания.

 

 

Жизненное пространство, или закон Мерфи[25]

 

 

История четвертая, в которой практикантка узнает, как случается порой пищевое отравление и как с ним нужно бороться, если больной не может быть госпитализирован.

 

В вестибюле подстанции Ерофеев сказал:

– Иди пополни ящик, а я пока загляну в диспетчерскую. Может, нам пообедать дадут.

Таня, вспомнив их приключения в первый день совместной работы, спросила с усмешкой:

– В «Ласточку» поедем?

Ерофеев понял намек, помотал головой.

– Я с собой принес, тут поедим.

Они вновь встретились на том же месте через пять минут. В карманах Таниного халатика при каждом шаге звенели ампулы. Она с лестницы окликнула Ерофеева:

– Ну что, дали обед?

– Они дадут, – проворчал тот, – догонят и еще добавят! Вызов дали. Поехали.

По пути к машине Таня спросила:

– А что на этот раз?

– Отрава.

– Отравление? Чем?

– Пищевое, – пояснил Саша. – ПТИ, или пищевая токсикоинфекция. Знаешь, говорят: «По ком звонит колокол?»

Таня кивнула.

– А еще говорят: «По ком Соколинка[26] плачет?» Трескают тухлятину в жару…

– А сам? Забыл?

– Ничего я не забыл. Я?то знаю, как лечиться… А вот они – нет.

– И что теперь?

Уже в машине Ерофеев ответил:

– Да ничего, свезем на Соколиную гору в инфекцию – и порядок. Потом – обедать.

«Газель» петляла среди домов, дворов и мусорных контейнеров и наконец остановилась у подъезда.

Таня начала вытаскивать из салона ящик, но Ерофеев ее остановил:

– Возьми тонометр. Остальное не понадобится.

Девушка послушно поставила ящик обратно, извлекла из него прибор для измерения артериального давления и на всякий случай спросила:

– А если там совсем не ПТИ?

– Вот тогда и сбегаешь за ящиком, квартира на первом этаже. Пошли.

Мужчина в одних трусах, держась за стенку, открыл им дверь. И так же, кренясь и цепляясь за углы, побрел в комнату, однако на полпути дернулся, проскрипев:

– Проходите, проходите, – и быстро просеменил в туалет.

– Какая знакомая картина… – задумчиво проговорила Таня. – Где?то я это уже видела…

– Издеваешься?.. – сказал Ерофеев. – Смотри, обижусь.

Мужчина вошел в комнату, присел на краешек стула. Таня, пока он снова не убежал, выяснила паспортные данные, а Ерофеев спросил:

– Ну, и что вы съели?

– Да глупость какая?то получается, – мужчина скривился от боли в животе. – Мы вообще уехали на дачу и живем там. – Опять спазм скрутил его. – Жена перед отъездом еще сварила щавелевый суп, ну и, зная, что мне придется вернуться, оставила его в холодильнике.

Мужчина вдруг замолчал, лицо его стало задумчивым, и он произнес:

– Я сейчас!

И, вскочив со стула, качнулся и побрел к туалету. Ерофеев несколько секунд слушал плеск и кряхтение, потом, обернувшись к Тане, сказал:

– Загляни к соседям. Спроси, не выключали ли свет вчера или позавчера.

Таня ушла.

– Так вот, – продолжил мужчина, вернувшись в комнату, – я приехал утром. На даче не завтракал – боялся опоздать на электричку, поэтому, само собой, голодный был. В общем, налил я себе миску, разогрел все в микроволнушке и срубал…

– Съели? – поправил Ерофеев.

– Ну да. Схомячил, как говорит моя дочка.

– И когда началось? На вокзале пирожки или шаурму не покупали?

– Нет, не люблю питаться на ходу. Вот уже часа три как несет, – ответил больной. – Помогайте.

– Чего уж тут помогать… – сказал Саша. – Собирайтесь, поедем в больницу. Там вас за три дня приведут в полный порядок.

Мужичок снова сорвался к туалету, но на полпути притормозил и, полуобернувшись, сказал:

– Не, я в больницу не могу. У меня сегодня вечером очень важная встреча. Я ради нее и приехал!

Вернулась Таня. Ерофеев вопросительно поднял на нее глаза.

– Ну что?

– Было, – слегка запыхавшись, ответила она. – Позавчера с утра, а может быть, и с ночи отключали на весь день и дали только в девять вечера. Часов двенадцать света или все двадцать не было. Тетенька сказала, что утром проснулись, а света нет, и включили уже когда стемнело. У нее тоже что?то там прокисло.

– Значит, супчик стоял в тепле больше десяти часов. Вполне достаточно. А на вкус он и так кисленький… Вот и не шевельнулось подозрение. Значит, все?таки ПТИ[27]… Что ты думаешь?

– Я думаю, надо исключить ботулизм, – сказала Таня, – и сальмонеллез.

– Валяй, – согласился Ерофеев, – исключай. Только ботулизма тут быть не может, а почему?

Таня сообразила, что малость перестаралась с вероятным диагнозом.

– Ботулинус растет в бескислородной среде. Он анаэроб[28]. А вдруг больной ел консервы[29]?

– Верно. Спроси на всякий случай, но больше все?таки выясняй насчет сальмонеллы. А мне что посоветуешь?

Ерофеев в ожидании ответа молчал и смотрел в коридор, откуда в который уж раз медленно выплывал похожий на привидение мужчина.

– Я пока схожу на кухню…

– Понимаешь, что такое жизненное пространство, – сказал мужчина, – когда оно сужается до размеров туалета.

– Да вы философ, – отозвался Ерофеев из кухни.

Таня не ответила и принялась выспрашивать у мужчины, не ел ли он консервов вчера вечером или утром, не двоится ли у него в глазах и прочее, что могло бы намекнуть на более страшные заболевания, чем ПТИ.

С кухни Ерофеев принес трехлитровую банку. Мужчина посмотрел на него удивленно. Саша спросил Таню:

– Ну, что выяснилось?

– Да ничего особенного: консервы не ел, кур ни в каком виде – тоже, даже в виде яиц… – ответила стажерка.

– А кремовые торты или творог?

– Нет, – сказал мужчина, – ничего такого я не ел. На даче гречка с грибами была, но это проверенные грибы. Подосиновики и белые. Я грешу только на щавелевый суп. Но почему? У нас холодильник – зверь! Огурцы за два часа в стекло превращает на нижней полке! Не с чего было супу прокисать…

– У вас в доме больше чем полсуток света не было, – сказал Ерофеев. – Вот с чего он прокис. Но это неважно уже. Я в последний раз спрашиваю: поедете в больницу?

– Нет, – жалобно сморщился мужчина, – я не могу. У меня вечером важная встреча. Я специально из?за нее приехал. Еще и машину из сервиса забирать. Ну, придумайте что?нибудь.

– Что уж тут придумывать, – сказал Ерофеев, – все давно придумано до нас. У вас аптечка есть?

– Есть, – мужчина с готовностью нырнул в нижний ящик комода и извлек большую коробку с лекарствами.

Саша принялся копаться среди упаковок, сказав Тане:

– Налей в банку воды и насыпь туда по три чайные ложки соли и соды, – Татьяна была уже на низком старте, но видела, что Ерофеев не закончил давать указания, и ждала, – и еще три, нет, четыре столовые ложки сахара. Все перемешай хорошенько, чтобы растворилось.

Уже выходя из комнаты, Таня спросила:

– А ложки с верхом или под уровень?

– Неважно. Кашу маслом не испортишь. Сыпь.

Из коробки Ерофеев извлек пластмассовую баночку с панангином, потряс – таблеток пять?шесть.

– Мало.

Покопался еще и достал облатку калия оротата, следом – половину блистера аспаркама.

– Двадцать таблеток. Нормально! На первое время хватит, а потом бананами и сухофруктами доедите.

Рядом на стол легла коробочка с лоперамидом.

– Ну что, Татьяна, будем лечить или пусть живет? – пошутил Ерофеев, видя, что стажерка принесла трехлитровую банку, полную мутноватой и еще крутящейся воды. – Вот любопытно, кто это у них дома калий потребляет? Старички есть в семье?

Мужчина кивнул.

– Мой отец – сердечник. Три года назад инфаркт перенес. Они все сейчас на даче.

– Будем лечить, – откликнулась Таня.

Мужчина кривовато усмехнулся:

– Да уж, пожалуйста, лечите. Я вот искал имодиум… Ну, вы рекламу видели? Спасает от диареи… И не нашел. Жена говорила, что купила, а я не нашел…

– Вы не нашли, зато я нашел, – сказал Ерофеев, придвигая к мужчине препараты. – Вот он, имодиум, он же лопедиум, он же лоперамид. Разные названия одного и того же препарата. Сейчас выпейте пару капсул, потом после каждого похода на горшок по одной, пока понос не прекратится. И вот это – левомицетин. К счастью, непросроченный.

Мужчина слушал внимательно. Ерофеев из банки отлил в чашку воду, приготовленную Таней.

– А вот эту жидкость будете пить, все три литра чтоб выпили.

Мужчина проглотил две капсулы лоперамида, запил раствором из банки, поморщился.

– Отрава. Мерзостное сладко?соленое пойло, но пить можно.

– Вот и пейте. Это специальный электролитный раствор. Вы сейчас из?за рвоты и поноса теряете много солей – калия, натрия, хлора, бикарбонатов… Здесь есть все, кроме калия. Его количество вы доберете с панангином и калия оротатом. Ясно?

Мужчина кивнул. А Ерофеев продолжил:

– Таблетки будете принимать по две три раза в день, сегодня и завтра. Банку выпьете, наведите еще одну. Состав запишите или запомните… – Мужчина принялся записывать в блокноте. – На литр воды по одной чайной ложке соли и соды пищевой и одну столовую ложку сахара. Воду можете использовать некипяченую, если ее нет. Мы оставим актив[30] на завтра участковому терапевту, а он передаст уже инфекционисту.

Мужчина торопливо дописывал рецепт раствора.

– Все. Пошли, – уже обращаясь к Тане, сказал Ерофеев.

– А есть?то когда можно будет? – вдогонку спросил мужчина.

– Ешьте хоть сейчас – сухари, сушки, рис рассыпчатый без масла, только ничего жирного и острого пока не ешьте, – уже в дверях ответил Саша.

– А суши можно, роллы?

– Можно. Только без рыбы, соевого соуса и васаби. Пожалейте желудок.

Как обычно, в машине Таня спросила Ерофеева:

– Я все поняла, кроме одного: зачем сахар?

– То есть как «зачем»? – Ерофеев улыбнулся. – Супчик щавелевый давно вылетел. Мужик с утра, а точнее сказать, со вчерашнего вечера ничего не ел. Жир расщепляться еще не начал. Откуда ему энергию брать? А так худо?бедно, но хоть часть необходимых калорий получит. Сейчас главное, чтоб он все сделал как надо, без самодеятельности… Тогда к вечеру понос у него прекратится. И вообще хватит про это, я есть хочу!

Обернувшись к водителю, попросил:

– Сергеич, давай порезвей, у меня уже голодные боли начались в брюхе…

И снова повернувшись к Тане:

– Стихи знаешь?

– Какие?

– Уходи с дороги, бабка, уходи с дороги, дед! Видишь, скорая несется, значит, дали ей обед!

 

 

 

Комментарий специалиста

 

Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) – довольно распространенное явление в быту. Фельдшеры совершенно верно дифференцировали ситуацию, ведь клинические явления отравления могут быть и при ПТИ, и при отравлении консервным ядом, и при сальмонеллезе. Отличие в нарушении работы центральной нервной системы. Ее поражение ботулином (ботулиническим токсином) сопровождается двоением в глазах (диплопией), головокружением. Также важно не спутать ПТИ с сальмонеллезом, дизентерией, холерой. К сожалению, эти заболевания встречаются довольно часто. Поэтому и ситуация, описанная в рассказе, не редкость. Но бывают и более тяжелые отравления. Иногда они становятся такими из?за того, что помощь не была оказана в первые часы. Больной пьет просто воду, промывая желудок, и при этом теряет очень много электролитов. ОСОБЕННО ОСТРО И БЫСТРО ПРИ ПТИ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ РАЗВИВАЮТСЯ У ДЕТЕЙ. Поэтому если взрослого можно оставить дома на самолечении, то детей необходимо обязательно госпитализировать вместе с мамой или кем?нибудь из родственников. Распространенной ошибкой является питье раствора марганцовки. Это не решает проблему, а вот если в желудок попадет нерастворившийся кристаллик – проблема будет очень серьезная (до прободения язвы). Гораздо лучше давать раствор, описанный в рассказе, или готовый порошок регидрон (продается в виде пакетиков в аптеках). Очень неплохо снимает явления отравления активированный уголь (1 таблетка на 10 кг веса). До осмотра врачом можно начинать принимать такие современные препараты, как смекта, имодиум (и его аналоги), интетрикс, а также давно известные средства: сульгин, фталазол. В случаях тяжелой токсикоинфекции надо вызывать скорую и лечиться стационарно. Электролитные растворы в этом случае вливаются внутривенно.

 

Информация для немедиков – участников событий

 

Что нужно делать?

При отравлении несвежими пищевыми продуктами:

1. Необходимо исключить такую серьезную инфекцию, как сальмонеллез (чаще всего распространяется с куриным мясом или яйцами).
2. Начать помощь (как можно раньше!) с промывания желудка прохладной водой, выпивая по 500 мл. Кроме этого, нужно вызывать рвоту, нажимая пальцем на корень языка (лучше, если это будет делать кто?то из добровольцев?спасателей). На промывание желудка нужно потратить не меньше 2–3 литров воды, пока не убедитесь, что в последних порциях промывной воды нет остатков съеденной пищи.
3. Дать до 20 таблеток активированного угля (в зависимости от тяжести отравления от 1 таблетки на 1 кг веса (у детей) до 1 таблетки на 10 кг – взрослым).
4. В случае поноса пропустить два акта дефекации, а затем начать давать имодиум после каждого похода в туалет.
5. Пить раствор регидрона или состав, приведенный в рассказе, подойдет минеральная вода без газа «Ессентуки № 4» с добавлением сахара.
6. Обратиться в скорую в случае неуправляемой интоксикации и непрекращающихся рвоте и поносе.

 

Наиболее опасно пищевое отравление – ПТИ – для детей. У них очень быстро наступает обезвоживание, интоксикация протекает намного тяжелее, чем у взрослых, и намного выше риск смерти от электролитных нарушений. При ПТИ у детей обязательно нужно обращаться в «03» с поводом «ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ, РВОТА, ПОНОС, ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА». Низкая температура при ПТИ у детей (35–36 °C) говорит об особенно тяжелом состоянии и необходимости немедленной транспортировки в реанимацию.

 

 

Запах сирени

 

 

История пятая, в которой практикантка уясняет основные причины и этапы развития острого инфаркта, а также становится свидетелем массовой катастрофы и учится тактике оказания первой помощи в этих обстоятельствах.

 

Сидеть в салоне машины «03» – это примерно как в танке, потому что окружающий мир видно только через переднее лобовое стекло. Чем заниматься, когда машина едет далеко и времени много? Читать? Слушать плеер? Можно еще через небольшое окошко между салоном и кабиной разговаривать с врачом или фельдшером – старшим по бригаде.

Когда машина выезжала из ворот кардиологического санатория «Жемчуг», ее тряхнуло, и Таня, которая в это время высунулась через окошко в кабину, ткнулась лбом в плечо Ерофеева. Тот обернулся.

– Чего?

– Вот мы возили больного после инфаркта… – начала она вопрос. Ерофеев кивнул. – Но ведь он нормально себя чувствует. Ходит. Веселый такой. Зачем нужно было посылать именно линейную бригаду, а не обычную перевозку?

– Правда не понимаешь? Или есть соображения, но хочешь подтвердить их правильность?

– Как?то двояко. Ну, инфаркт – это серьезно. Пациент сейчас, наверное, инвалидность оформит, ну?у, возможен рецидив…

Таня притормозила с рассуждениями, а Ерофеев сказал:

– Тепло… Но не горячо.

Таня поняла, что Саша использует игровые словечки из игры в «горячо?холодно».

– Сперва давай ответим на вопрос: откуда или из?за чего у него инфаркт?

Ерофеев замолчал в ожидании ответа.

– Спазм артерии в сердце, развилась острая ишемия миокарда – и в этом месте клетки умерли, – сказала Таня. – Потом образовался рубец на этом месте. Правильно?

– В целом да. Но это все не конкретно.

Ерофеев сильнее развернулся лицом к Тане.

– Давай по порядку. Ты говоришь, спазм артерии в сердце. Сразу вопрос: что, одна артерия спазмировалась? А остальные? Если все спазмировались, то почему инфаркт не во всем сердце, а только в одном участке? И еще вопрос: сколько по времени формируется инфаркт, а сколько – рубец?

Таня подумала, вспоминая все, что читала в умных книжках и о чем они говорили раньше с Ерофеевым.

– Видимо, в этой артерии уже было сужение, поэтому, когда спазм возник, эта артерия перекрылась полностью и получился инфаркт в зоне ишемии, там, где критическая нехватка кислорода в тканях. Сперва начинается отек, потом в самом центре появляются разрушенные клетки и скорость нарастания отека и зоны некроза увеличивается за счет выхода в межклеточное пространство содержимого мертвых клеток. Так?

Ерофеев кивнул.

– По времени от начала приступа стенокардии до появления некроза проходит от сорока пяти минут до трех часов. А рубец, как пишут в учебниках, формируется месяц…

– Все верно: сначала возникает приступ стенокардии, а только через полчаса или даже час или три начинается и идет формирование инфаркта. Я не случайно говорю «начинается», потому что это не моментальный процесс – он именно развивается: сперва в зоне ишемии развивается отек и участок мышцы сердца уже не сокращается самостоятельно.

Машина шла по узкому асфальту от санатория к шоссе, водитель краем уха слушал разговор и объяснения, не вмешиваясь. Ерофеев продолжал:

– Вот ты палец порежешь, сколько времени рана заживает?

– Недели две, – подумав, ответила Таня, – а то и месяц.

– Правильно, это образуется рубец из соединительной ткани. А потом?

– Потом еще несколько месяцев.

– И это более крепкий рубец?

– Ну да.

– В сердце все происходит точно так же, только с учетом того, что если ты разрежешь мышцу на руке или ноге, то ты стараешься дать ей срастись и не нагружаешь ее, щадишь. А сердце как остановить? Нельзя.

Ерофеев рассказывал об инфаркте, будто сказку читал.

– Но, как говорят в рекламе, это еще не все.

Понимая, что спрашивать вслух глупо (Саша и так объяснит, что он имеет в виду), Таня раскрыла глаза в молчаливом вопросе: «А что еще?»

– Ты забыла, что сужение в сосуде никуда не делось… А значит, что случилось однажды, вероятно, скоро повторится, то есть инфаркт может развиться снова. И есть еще подводный камень.

Таня еще шире открыла глаза: «Еще?»

– Синдром Дресслера[31], который возникает при крупных инфарктах, и в течение двух?шести недель развивается иммунная реакция: участок, где погибли клетки миокарда, насыщается лейкоцитами, а они не сокращаются. Это же не мышца. Они активно пожирают мертвые клетки. Но могут и живые прихватить. При этом иммунитет может атаковать здоровую ткань, и тогда развиваются осложнения – пневмония, перикардит, плеврит… Теперь понятно, почему инфарктных больных после лечения в отделении отправляют в санаторий не перевозкой или такси?

– Понятно, – сказала Таня.

– Кроме того, – продолжил Ерофеев, – если инфаркт трансмуральный, то есть на всю толщу сердечной стенки и большой по площади, наверняка разовьются сердечная недостаточность и аневризма левого желудочка…

Машина выкатилась на шоссе.

– Сильное движение! – сказал Ерофеев.

Несмотря на будний день и рабочее время, автобусы шли почти все набитые. Водитель скорой не включал маяк. Какой смысл? Из области нужно добраться в район подстанции, там уже позвонить, что вернулись, и ждать распоряжения.

Таня вернулась в салон и устроилась на сиденье, как котенок. Услышанное надо было обдумать. Автомобиль вдруг сильно вильнул, так что девушка чуть не упала с кресла.

– Идиот! – заорал водитель и добавил еще несколько «тяжелых» слов.

– Что случилось? – спросила Таня, подтянувшись к окошку.

– «КамАЗ»?самосвал обогнал нас по встречке, – ответил, не меняя тона, Ерофеев. – Василий Иванович, ты полегче с эпитетами… На всех дураков матерных слов не напасешься.

– Ниче, – сказал водитель и усмехнулся. – Батя, бывало, так завернет, только диву даешься: откуда слова берет?!

С улицы донесся грохот.

– Матерь Божья! – крикнул водитель и дал газу, одновременно включая маяк и сирену.

– Что там? – Таня силилась увидеть за кузовами машин происходящее.

Саша повернулся к ней:

– Прежде всего, спокойно.

Таня ничего не понимала. Машина уже подъезжала к месту, и водитель искал, где бы встать.

– Этот идиот на «КамАЗе» раздавил автобус. Василий Иванович сейчас доложит в ГИБДД и в центр об аварии, а нам надо рассортировать пострадавших. Если у кого кровотечение – надо останавливать. Доставай всю перевязку, что есть, косынки.

Таня оцепенела – как это «раздавил автобус»? Там же люди! Ерофеев, видимо, почувствовал ее состояние.

– Так, смотри на меня! Слушай меня!

Машина остановилась, и водитель выскочил из кабины.

– Ты сейчас откроешь дверь. Твоя задача – не слушать крики, не смотреть, а все записывать: пол, возраст… Если сможешь – меряй давление и пульс. Делай все быстро. И не думай ни о чем. Что бы ни увидела – все эмоции потом! Ясно?

Таня кивнула.

– Работаем. Остановишься – работать не сможешь! Пошли!

Они разом вышли.

«КамАЗ» разломил автобус посередине и лег на него, вывалив из кузова щебенку. Вокруг стоял какой?то непрерывный крик на одной ноте. Кто?то из пассажиров лежал, кто?то сидел, кто?то медленно ходил по кругу. Над искореженным автобусом висело облако серой пыли.

Ерофеев крикнул водителю:

– Из «КамАЗа» шофера достанешь?

– Да! – отозвался тот. – Поломало ноги. Сейчас оттащу.

Исчез тарахтящий звук. Это заглох дизель «КамАЗа». Ерофеев вынимал из салона автобуса тех, кто не попал под щебенку, но был травмирован от удара. Быстро осматривал, тому, кто мог двигаться и как?то помогать, давал салфетки марлевые, чтобы закрывали ссадины и раны. Таня шла следом и мерила давление, считала пульс на пятнадцать секунд, спрашивала имя, фамилию, возраст, все записывала. Подбежали добровольцы из дачного поселка – стали помогать отгребать щебенку и вынимать заваленных людей. Таня механически делала, что велел Саша. Он что?то сказал одной из подбежавших женщин, и та умчалась. Вернувшись через несколько минут, принесла рулон черной пленки, и женщины из числа очевидцев принялись накрывать каких?то неподвижно лежащих людей. Подъехала еще одна машина «03» – подбежали ребята. Ерофеев указал на двух детей – мальчишек лет пяти?семи, которые даже не плакали, а тихо стояли, видимо еще не выйдя из шока. Один лелеял свою руку, второй держался за живот.

– Запрашивайте место. Тут у одного перелом плеча и ребер слева, пневмоторакса не вижу, но не исключаю. Летите срочно! И второй – тупая травма живота, ушиб мозга, симптоматики закрытой ЧМТ не вижу, но тоже не исключаю. Как получите место, сообщите, кто вы и куда повезете, вот этой девушке, – он указал на Таню, которая ходила молча, как робот, и делала, что сказал Ерофеев.

Ее что?то раздражало, но она никак не могла понять что. Что?то все время диссонировало с происходящим кошмаром. Она не слышала криков, плача, животного воя каких?то женщин. Она действовала методично и молча. Вот к ней подбежал кто?то из другой бригады. Что?то сказал. Она записала. А что сказал? Что она писала? Девушка будто разделилась на две Тани: одна – маленькая испуганная девочка – сидела где?то далеко, наблюдала за всем через маленькое окошечко и страшно боялась, кричала, плакала, старалась вырваться и броситься на траву, ничего не делать, онеметь от ужаса; а другая – словно из железа – ничего не понимала, только старательно выполняла приказ старшего по бригаде: спрашивала, записывала, измеряла давление, считала пульс…

Вдруг на дороге показались машины – все звуки накрыл рев сирен. Потом пространство вокруг искореженного автобуса и завалившегося на него «КамАЗа» заполнилось людьми в синей форме с надписями «Скорая помощь» и людьми в черном, которые что?то измеряли.

Подошел Ерофеев, забрал из ее рук бумагу с записями. Что?то сказал. Но внутри уже ломалась плотина – и рев, слезы, боль рвались наружу. Горло перехватило раскаленным железом. Щека левая загорелась, что?то дернуло голову, и раздался голос Саши:

– Иди в машину! Сейчас поедем!

Она развернулась и пошла, не замечая, что слезы текут и нос не дышит.

Пришел водитель, завел мотор. Рядом сел Ерофеев.

– Сколько погибших?

Таня поняла, что спрашивал водитель. Словно сквозь вату. И Сашин голос ответил:

– Шестнадцать, включая четырех детей. Еще трое в тяжелом состоянии – нет шансов выжить. Это которые оказались под щебнем.

Машина еще стояла, и Таня поняла, что на носилках лежит черный пластиковый мешок с молнией. «А что это? Кто это? Когда уже успели загрузить? Это они сделали? Чем они вообще тут занимались?» – Таня забилась в кресло и поджала ноги под себя.

К открытому окну кабины снаружи кто?то подошел.

– Спасибо вам! Живых вывезли, остальных заберем, как только закончат эксперты. Вы оставили свои данные? Куда везете?

– Да, – Ерофеев говорил хрипло, видно, голос сорвал, – я координатору все написал. Всех погибших в Подольский морг. Мы можем ехать?

– Конечно.

Водитель выключил радио. Не до музыки.

И все как всегда. Дорога. Впереди сидит Ерофеев и молчит. В кресле свернулась калачиком Таня, пытаясь осмыслить, что это было.

Они сдали труп. Таня с места не сходила до самой подстанции, ее била крупная дрожь. Уже на кухне Саша насыпал ей в ладошку горсть глицина, дал выпить валокордин, перемешав его с валерианой, и напоил горячим чаем.

– Ну что, успокоилась?

Таня кивнула. Напряжение, что, подобно гвоздю, не давало ни дышать, ни думать, отпускало. Слезы опять потекли в три ручья. Дыхание восстановилось, но слезы не останавливались. Текли и текли само собой. Картинки, как кошмарные фотографии, выскакивали из памяти, и вдруг она увидела огромные кусты сирени, покрытые мелкими цветами[32], и поняла, что ее так раздражало. Одуряющий запах сирени. Наверное, долго еще он будет ассоциироваться у нее со смертью.

Она не ушла в этот день сразу домой. Не просилась. Почему?то подумала, если уйдет, Ерофеев это посчитает слабостью. А она не хочет, чтобы он так о ней думал. Им дали новый вызов, потом еще, затем наступила пересменка – открывались ночные бригады. Ерофеев и Таня пошли на кухню – передохнуть и попить чаю. На вызовах они говорили только о деле, вообще не вспоминая происшедшее.

– Ну что? – спросил Ерофеев. – Продолжим про инфаркт?

Он грел руки о кружку, хотя на улице стояла жара, да и на кухне от плиты тянуло паром от кипящих чайников. Таня покачала головой.

– А ты нарочно велел мне все записывать, чтоб я не запаниковала?

– Двояко. Молодец, ты хорошо держалась. Только под конец уже тебя прибило к месту, пришлось шлепнуть по щеке. Помнишь?

– Нет. Я ничего почти не помню связно. Все будто вспышками. И сирень!

– Это защитная реакция на опасность. Хорошо, что не убежала… а то лови тебя по всему району!

Таня криво улыбнулась, высморкалась в заранее приготовленный кусок бинта.

Ерофеев сказал:

– В такой ситуации главное – не фиксироваться на картинке. Отключи эмоции. Держи инструкции в мозгу и тверди: «Кроме меня, никто этого не сделает!»

– А что по инструкции?

Таня не хотела ни есть, ни пить, ее немного подташнивало и знобило. Адреналин оставил ее. Наступала апатия.

– Сортировка. Живых и мертвых, тяжелых, средних и легких. Останавливаешь кровотечение, если видишь. Главное – не заниматься кем?то одним в ущерб другим, кого ты еще не осмотрела.

– А если кто?то умрет?

– Если кто?то умрет в первые минуты, пока ты тут, уверяю: он умер бы в любом случае. А вот к тому, кого действительно еще можно спасти, ты из?за этого не подойдешь и жгут не наложишь. И трупов будет уже не один, а два. И второй будет не потому, что ему суждено было умереть, а потому, что ты занималась заведомо безнадежным пострадавшим, а того, кому можно было помочь, вовремя не осмотрела и тяжесть состояния не оценила. Поэтому первым делом сортировка и остановка видимых кровотечений. Ясно?

– Ясно. А писать и давление измерять?

– Писать нужно обязательно – потом, может быть, уже не у кого будет спрашивать. А давление?.. Чем?то тебя надо было занять. Вот давлением, пульсом.

– Это я, выходит, ни на что больше не гожусь? – Таня хлюпнула носом.

– Пока не годишься. Не таскать же тебе теток весом в центнер и ведра со щебенкой?! – Ерофеев говорил совершенно серьезно. – Мне всегда казалось абсурдом, что во время Отечественной войны раненых бойцов с поля боя выносили девчонки вроде тебя. Это неправильно. То есть это было, но не должно так быть.

 

 

 

Комментарий специалиста

 

В рассказе подняты две темы, не связанные между собой: это механизмы развития острого инфаркта миокарда и тактика – правила поведения при массовой катастрофе.

1. Критический стеноз – сужение ветвей артерии, питающих сердце. При незначительных физических нагрузках может не замечаться и проявлять себя в виде приступов стенокардии – сжимающих болей в груди, когда нагрузка определяется организмом как стресс. То есть для усиления кровообращения надпочечники выбрасывают адреналин, который приводит и к повышению артериального давления, и к сужению сосудов, включая сердечные, и к учащению сокращений сердца, а следовательно, и к повышению потребления мышечными клетками сердца – миоцитами – кислорода и глюкозы. Как правильно определила стажер, в каком?то сосуде имеется участок сужения, который до спазма не проявляется и перекрывается только при выбросе адреналина – стрессе. Выловить эти участки – стенозы – можно при специальном исследовании – КОРОНАРОГРАФИИ, – когда сосуды сердца с помощью специального катетера заполняются рентгеноконтрастным веществом. При этом выполняется видеосъемка с помощью рентгеновских лучей, и на снимках ясно видны участки атеросклеротических бляшек – сужений. Современные технологии позволяют эти участки расширить с помощью специального баллона на конце катетера и установить особый протез – каркас, – не дающий сосуду сужаться. Международное название таких протезов – STENT (СТЕНТ), а операция по установке – стентирование. Показанием (причиной) для коронарографии и стентирования являются приступы СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ, характерным симптомом которой является сжимающая боль в груди при нагрузке или волнении и проходящая в состоянии покоя – при отдыхе или после применения нитроглицерина (под язык) или нитроспрея (в рот). Затягивать с этим исследованием и стентированием опасно для жизни.
2. Оказаться свидетелем массовой катастрофы может каждый, а вот принимать правильные решения, организовать сортировку пострадавших, первую помощь – удел решительных, кто не впадет в ступор и оцепенение от очень страшной картины. Решительность и умение держать себя в руках, определять тяжесть состояния, распределять пострадавших по степени тяжести (живые и мертвые), останавливать кровотечения, если их видно, а главное, вести учет и все записывать – это все может быть очень важно и для медиков, и для родственников, и для следствия. Бывало, что при скверной организации процесса оказания скорой помощи случайно проезжавшие бригады «03» брали кого?то из пострадавших, начинали лечение и даже госпитализировали, при этом не оставляя никаких сведений ни о себе, ни о пациенте, ни о клинике, в которую доставили пострадавшего. И только четкая организация и учет позволяют все держать под контролем. Это часто избавляло от неточностей и «потери» пострадавших.

 

Информация для немедиков – участников событий

 

Что нужно делать?

1. Прежде всего нужно переписать все номера и марки машин, затем – адреса, телефоны и имена очевидцев, потому что потом их будет сложно найти.
2. Сообщить о происшествии по единому номеру вызова экстренных служб – 112[33]– или по телефонам 103, 003, 02, 01[34].
3. Организовать сортировку пострадавших по принципу «живые?мертвые», а живых разделить на легких, тяжелых и крайне тяжелых.
4. Видимые кровотечения необходимо остановить подручными средствами, для чего нужно организовать проезжающих мимо водителей и использовать содержимое их аптечек, а также ремни, веревки, гибкие провода.
5. Фиксировать время наложения артериальных жгутов прямо на теле пострадавших шариковой ручкой или маркером (несмываемым).
6. Дождавшись приезда первого адекватного[35]сотрудника полиции, скорой помощи или МЧС, передать все собранные данные о происшествии.
7. Если позволяют и, тем более, того требуют обстоятельства, продолжать оказание помощи пострадавшим под руководством медика?специалиста.

 

 

Сахарная атака

 

 

История шестая, в которой Таня встречается с диабетической атакой, а Ерофеев показывает, как моча превращается в сироп.

 

Ерофеев закинул карточку в окошко диспетчерской, доложился:

– Тринадцатая дома! – и тут же потребовал: – Мы хотим есть!

– Кто это мы? – спросили из окошка диспетчерской.

– Мы – это я, водитель и стажер, – объяснил Ерофеев. – Уже все сроки вышли, четвертый час. Давай обед!

– В городе или на подстанции?

– На подстанции, – ответил Саша, удаляясь в сторону кухни.

Пока он шел по коридору, селектор разнес: «Тринадцатая, пятнадцать двадцать – обед!»

На кухне у плиты суетилась Таня, а за столами расположилась бригада интенсивной терапии (реанимации), сокращенно – БИТ. Их так и называли – «БИТы», или ласково – «БИТочки».

БИТы сыто смотрели на голодную тринадцатую бригаду. Ерофеев выложил на раскаленную сковородку молодую отварную картошечку, пару котлет, приличный кус сливочного масла. Таня сюда же подсунула куриную ножку и высыпала горсточку отварной цветной капусты. Ерофеев, критично оценив ее рацион, заметил:

– Фигуру блюдешь?

– Блюду, – ответила Таня.

– Это хорошо, – задумчиво резюмировал фельдшер. И, выглянув в столовую из кухни, спросил БИТов: – Ну что, много сегодня оживили?

Доктору?реаниматологу было лень отвечать на подначку, он махнул рукой и ответил:

– Сегодня тихо. Но я слышал, ты отличился?

– Да уж, пришлось постараться.

– Что там было?

– Массовое ДТП, о нем в «Новостях» сообщали.

– А еще Саша дядьку с остановкой сердца оживил, – сказала Таня из кухни. – Не сегодня. На прошлой неделе.

– Кому сдали? – ревниво спросил реаниматолог.

– Пирогову, от соседей, – ответил Ерофеев, не останавливая поглощения пищи.

– Вот халявщики, – всплеснул руками доктор БИТ, – везет людям! А где ж мы?то были?

– Бронхостатус мы тогда купировали, – откликнулся фельдшер БИТ. – Помнишь? Тоже небось не ноздрями мух давили… Я встречался с Пироговым, он рассказывал. Везунчик ты, Саша! Пирогов просил тебе передать: «По пути в КР[36] тот больной еще раз останавливался[37]. Били триста джоулей. На пленке нарисовался переднебоковой трансмуральный инфаркт». Хао! Я передал! Доктор, вы свидетель.

БИТы посмеялись. Им можно. То сидят полдня, то уезжают на полдня.

Ерофеев кивнул, приняв сообщение. Купировать бронхостатус (или, правильнее, тяжелое осложнение бронхиальной астмы – астматический статус, когда спазм бронхов не удается снять практически никакими обычными препаратами?бронхолитиками) – это тоже очень серьезно. Не менее серьезно, чем реанимировать человека в состоянии клинической смерти.

В столовую вошла, неся две тарелки с едой, Таня. Доктор БИТ оживился.

– Э! Да ты не один! И где таких красавиц выдают? – Он уже забыл, как уел его Ерофеев в первый день знакомства со стажеркой. – Вот это кто чирикал из кухни?!

Таня покраснела. Но руки были заняты, и она только и смогла что фыркнуть вверх, чтоб сдуть со лба мешающую прядь волос.

– Там больше нет, – отрезал Ерофеев. – Лучших девушек – на лучшие бригады!

– Саша, а где вилки взять?

– Нет! А голос! – Доктор БИТ восхищенно причмокнул губками. – Не говорит – поет! «Саша, а где вилки взять?»

Из селектора донеслось:

– Восьмая бригада, вызов! БИТ, у вас вызов!

Таня растерялась и стояла возле стола вся пунцовая. Ерофеев вступился за нее:

– Ну, что сидите?! Не слышали – у вас вызов! Проваливайте, не смущайте девушку. Вас ждут великие дела!

Доктор БИТ, проходя мимо Тани, сказал:

– Ничего, ничего… Нынче краснеть не всем дано… Это редкое качество.

– Редкое, редкое… Мы ширпотреба не держим… – провожал БИТов из столовой Ерофеев. – Езжайте, не портите людям аппетит!

– Хороший аппетит комплиментом не испортишь, – уже выходя, резюмировал фельдшер БИТ.

Ерофеев положил на стол две алюминиевые вилки с кривыми зубьями, стащенные когда?то давно, может быть, еще при СССР, в какой?то столовой, возможно, даже в той же злополучной «Ласточке»… На отдельной тарелочке нарезал перочинным ножом два малосольных огурца.

– Садись, ешь! Осталось пятнадцать минут!

Таня ела осторожно, медленно, казалось заставляя себя прожевывать и глотать…

– Ну что ты? – заметил ее состояние Саша.

– Ничего.

Таня смотрела в тарелку. Она терпеть не могла, когда ей уделяли слишком много внимания или как?то обсуждали ее внешность.

– Не обращай внимания… – Ерофеев остановился, чтоб не сморозить глупость типа «Врут они все!».

– Я не обращаю.

– Ну и правильно. В конце концов, – его вдруг понесло, – на правду не обижаются.

Таня не удержалась и хихикнула в тарелку.

Ерофеев успокоился.

– Ну и правильно. Хотя я не понял, а чего я смешного сказал?

– Да нет, ничего, – Таня улыбнулась, – это я не над твоими словами. – А про себя подумала: «А кто?то говорит, что я – страшная сестра!»

Ерофеев решил замять тему.

Они поели – уложились тютелька в тютельку – и ждали, пока остынет чай. Саша катал в ладонях горячую кружку, переливал ее содержимое из горячей чашки в холодную, потом поставил кружку в ковш с холодной водой.

– Водяная антибаня!

Но не суждено было Ерофееву попить чаю после обеда.

– Тринадцатая бригада! У вас вызов! Фельдшер Ерофеев, у вас вызов!

– Вот зараза! Ведь не уймется, пока карточку не возьму! Тань, сходи забери. Я еще чуток постужу.

Таня ушла. Вернулась через минуту с карточкой в руках.

– Ну и что там?

– Мужчина, пятьдесят лет, «плохо гипертонику».

– Ага. Ясно. Ну, иди, Иванычу скажи, и ждите меня у машины.

Попить чаю! Надо сделать всего?то пару глотков крепкой заварки, чтоб картошка с котлетами равномернее улеглись в желудке. Но чай все никак не остывал. Однажды Ерофеев так же, спеша, хлебнул горяченького чаю – и обжег пищевод. С тех пор ничего горячего ни пить, ни есть не может.

Он так и отнес кружку в свой шкафчик. Не судьба. Придется выпить уже холодный чай, после вызова.

В машине Саша спросил:

– Ну что, Татьян, будешь за главного на вызове?

Во как! Ну что ж, все?таки не зря она уже неделю через день работает на скорой. Надо накопленный опыт претворять в практику.

– Я попробую, – ответила она.

– Попробуй дать мне баллон с закисью, – сказал Ерофеев.

Таня полезла в деревянный ящик рядом с носилками, достала баллон с закисью азота и протянула Саше.

– На.

– Я просил попробовать дать, а ты даешь.

– Я не понимаю, – растерянно сказала Таня.

– Ну что тут непонятного? Я тебе сказал: «Попробуй дать», а ты даешь.

Таня недоуменно смотрела на Ерофеева.

– Я не понимаю, – снова сказала она. – Чего тебе надо?

– Мне надо, чтобы ты попробовала дать мне баллон с закисью.

– Ну, я попробовала – и даю, – разозлилась девушка.

– Нет, ты мне просто даешь. А ты только попробуй, – серьезно сказал Ерофеев.

– Это невозможно, – сказала Таня, – я или даю, или не даю…

– А почему ты думаешь, что можно попробовать осматривать больного? Ты или уверенно осматриваешь его, или он с порога видит твою нерешительность – и ты для него никто! Поняла?

– Поняла.

– Будешь пробовать или смотреть?

– Буду смотреть.

– Ну, пошли. И еще: я – не зануда, как ты наверняка подумала.

Таня незаметно улыбнулась. Она действительно мысленно обозвала Ерофеева занудой.

Дверь им открыла старушка лет под восемьдесят, но крепенькая. Стоит прямо, смотрит ясно, хоть и дома, но в косынке. Ерофеев посторонился, пропуская вперед «доктора» – Таню. Они поздоровались. Старушка ответила:

– Спаси, Господи! Приехали. Проходите.

Покачала головой:

– Докторша?то молоденька. Это что ж, прямо с института?

Ей никто не ответил.

Ерофеев окинул квартиру взглядом, увидел образ Спаса Нерукотворного, перекрестился. Таня, судорожно сжимая фонендоскоп, прошла в комнату.

На неприбранной кровати сидел тучный дядька, лохматый, мутноглазый какой?то. Часто дышал и чесался. Скребся он самозабвенно. Скоблил запястья, шею, подмышки, пах, уши, снова запястья и локтевые сгибы…

– Что вас беспокоит? – спросила Таня.

– На фонтане у руля… наливаю, крепкое – боржом не пить, а язык… жуть, – сообщил больной. – Силамыло… фла. Муть.

Ерофеев подозрительно смотрел на больного, принюхивался. Потом наклонился к старушке, спросил вполголоса:

– Он не пил?

Старушка махнула рукой.

– Что вы! Он совсем не пьет. Он гипертоник. Давление скачет! Участковый замучился совсем. Что ни назначит, не помогает! Или давление туда?сюда! Вся пенсия – на лекарства, а все не впрок.

Она убежала и вернулась с огромным пакетом, из которого вываливались разнокалиберные коробки.

Таня, поняв, что от больного ничего путного не добьется, стала осматривать. Измерила давление, послушала легкие, оттянула веки и посмотрела в глаза, потребовала показать язык. Больной высунул кончик малинового языка и сказал:

– Бе?бе?бе… Бяшка, дура! В бульоне булькают бульонки! – выдал он новую «народную мудрость».

– Мне надо руки помыть, – сказала Таня, обращаясь к старушке.

– А, пойдемте, доктор!

Та повела «доктора» в ванную, повесила на крючок хрустящее вафельное полотенце. Таня пустила воду и попросила:

– Фельдшера позовите, пожалуйста!

Ерофеев втиснулся в маленькую комнатку, навис над Таней.

– Саша, я не знаю, что с ним. Давление – сто пятьдесят на сто, пульс под сотню, чешется непрерывно, язык сухой. И чушь несет…

– А чем от него пахнет? – спросил Ерофеев. – Запах чувствуешь?

– Не могу понять. Чем?то приторным… И химический какой?то запах…

– Ну, на что похоже?

Таня перебирала в уме все возможное. Наконец сказала:

– Наверное, это бред, но пахнет жидкостью для снятия лака.

– Совсем даже не бред! Ацетон. А когда у нас от больного пахнет ацетоном?

– При диабетической коме…

– Вот! Правильнее, при гипергликемической. Ну, до комы тут дело еще не дошло, но она не за горами. Пошли лечить.

В коридорчике им встретилась старушка с большой кружкой холодной воды. Увидела Таню, пробормотала:

– Пьет и пьет… пьет и бегает…

Таня переглянулась с Ерофеевым. Тот остановил женщину.

– Попросите его помочиться в баночку. Нам надо посмотреть, какая моча.

Пока старушка разговаривала с сыном, Ерофеев наклонился к Тане и прошептал:

– Спроси, есть ли у них активированный уголь, и назначь выпить сейчас же. И еще заставь его выпить раствор соды. Сделай покрепче: столовую ложку на пол?литра воды. Поняла?

– Поняла.

– Действуй. Я пока место на него запрошу. Надо везти в больницу.

Ерофеев пытался дозвониться до диспетчера, запрашивал место и слышал, как Таня уверенным голоском отдает распоряжения. Диспетчер сообщила номер больницы. К Саше подошла старушка и протянула банку с мочой. Из банки поднимался знакомый запах «жидкости для снятия лака».

На кухне фельдшер аккуратно плеснул несколько капель из банки на линолеум. Подождал минутку и наступил. Когда отрывал кроссовку от пола, линолеум чвакнул. Ерофеев еще пару раз почвакал и заключил:

– Не моча – сироп!

Он извлек из ящика портативный глюкометр и, получив каплю крови из пальца больного, определил уровень сахара. На дисплее высветилось число 22,7.

Таня вошла в кухню и негромко доложила:

– Он проглотил двадцать таблеток активированного угля и выпил пол?литра содового раствора.

– Хорошо. Ты про госпитализацию им сказала?

– Да. Старушка хлопочет, собирает его. А он пока невменяемый, но послушный. Что говоришь, то он и делает. Но дурашливый какой?то.

– Это ацетон. Точнее, кетоацидоз. Ничего, ему сейчас полегче станет.

Саша показал стажерке результат измерения уровня сахара.

– Правильнее будет сказать, гипергликемическая атака, кетоацидоз, прекома. Хотя последнее мы уже предотвратили. Поехали. Он еще может подкинуть сюрпризы.

– Какие же?

– Да любые. Например, инсульт, или инфаркт, или тромбоз артерий кишечника. У него сейчас кровь как перестоялый вишневый кисель – кисло?сладкая и с хмельком.

В машине Ерофеев сел в салон, а Таню посадил на переднее место. Мужчина в дороге немного изменился. Дурашливость прошла. Он по?прежнему бешено чесался и жаловался, что все зудит. Ерофеев его успокаивал, увещевал, что, мол, надо потерпеть, сейчас начнут лечение и через день, от силы два, все прекратится[38].

По дороге на подстанцию Таня высунулась в салон и спросила:

– Я поняла, зачем уголь и сода, но мне не ясно, почему мы не стали ему колоть инсулин? Ведь ему сразу стало бы легче. Так?

– Сколько и как инсулин расщепляет глюкозу? – задал встречный вопрос Ерофеев.

Таня порылась в памяти.

– Кажется, так: одна единица инсулина расщепляет четыре грамма глюкозы.

– Верно! А какой у него был сахар в крови?

– Ну, 22,7.

– Это я измерил, а ты ведь не знала. А как же ты собиралась колоть инсулин? Вслепую? Авось поможет? И сколько его надо вводить при такой цифре? Ты знаешь формулу пересчета миллимолей на литр к сухой глюкозе в организме?

– Ну, нет, не знаю. Но можно же ввести не полную дозу, а немного, шесть или восемь единиц… Ему сразу стало бы легче. Ведь не всегда же есть глюкометр под рукой.

– Получить содержание глюкозы в крови в миллиграмм?процентах, или миллиграммах на децилитр, можно, умножив число в миллимолях на литр на двадцать. Умножишь полученное число еще на десять – выйдет количество миллиграммов глюкозы в литре крови. А объем крови у стокилограммового дядьки чуть больше пяти литров. Простая арифметика. Учти главное: тебе нужно утилизировать не ВСЮ глюкозу, а только часть ее. Вот и реши задачку. Тебе нужно снизить сахар в крови на десять миллимолей. Сколько инсулина надо ввести?

Таня задумалась. А Ерофеев продолжал:

– В общем, если проблема с госпитализацией, а ситуация обостряется и выходит из?под контроля и ты не знаешь, сколько глюкозы в крови, ты так и можешь делать. Сначала шесть единиц, потом еще шесть, а уж потом везти. Да, так можно, но… больше – нельзя. А то можно из одной комы загнать в другую. Почему? Тут все просто: организм уже привык к высокой концентрации глюкозы, и если ты быстро сгонишь сахар к норме (6,6), то это содержание будет для него уже как гипогликемия – и приличный обморок гарантирован. Это как минимум. Так что лучше обходись угольком и содой, а уж в больнице пусть инсулин делают. Так, поверь, безопаснее. И лучше его отвезти таким, какой он есть. Да, сейчас почти у каждого диабетика есть глюкометр.

– Выходит, что мне нужно ввести три единицы?

– Это почему? – удивился Ерофеев.

– Два грамма на литр, всего пять литров – это десять граммов. Одна единица снижает на четыре грамма. Выходит, чтоб сжечь десять граммов, надо ввести всего две с половиной единицы?

– В крови да. Только вот сахар этот растворен во всей «воде» организма, а ее не пять литров, а все шестьдесят. И как только ты погасишь сахар в крови, он тут же восстановится в крови, перейдя из межклеточной воды.

– Ты сказал посчитать в крови, – обиделась Таня.

– Ну, молодец. Так ты теперь поняла, что сахар нужно рассчитывать весь… и что выжигать только то, что в крови, недостаточно. Шесть единиц сколько сахара уберут?

– Двадцать четыре грамма.

– Вот именно! И произойдет это не в одну секунду, а за пятнадцать?тридцать минут. И следи в это время за давлением и пульсом. Если заметишь, что развивается гипогликемия, питай больного сиропом. Учти еще – ты одна. У тебя только две руки. И очень сложно все сразу держать под контролем. Сейчас больной в сознании, с нормальным давлением, ты углем и содой застабилизировала его состояние. Но как только ты влезешь в него с инсулином, уже глаз не спускай! Если б все происходило в глуши, где нет больницы и ты его лечишь, это одно. Но мы в мегаполисе и тут полсотни клиник, поэтому оставь тонкую работу специалистам. Твоя задача – привезти больного в сознании, с давлением, пульсом и соответствующими симптомами, подтверждающими поставленный тобой диагноз. Уяснила?

– Угу, – сказала Таня, загибая пальцы и стараясь запомнить все по пунктам.

 

 

 

Комментарий специалиста

 

В описанной ситуации диабет – впервые выявленный. Больной и его мама не подозревали об этом заболевании. И пока не произошла гипергликемическая атака, не спохватились. Ситуация нередкая, даже у тех, кто знает о своем заболевании. Особенно возможно развитие гипергликемии у недисциплинированных больных сахарным диабетом II типа. Или, как его еще называют, «диабетом пожилых и полных». Активированный уголь снижает концентрацию ацетона в крови, а содовый раствор немного погасит кислотность (ацидоз), развивающуюся из?за того же ацетона. Сейчас глюкометры продаются в каждой аптеке. Чтобы измерить уровень сахара, большого ума не надо. Главное, чтобы коды на полосках и в установке анализатора совпадали. И еще: учтите, что полоски бывают откалиброваны не по цельной крови (из пальца), а по плазме крови (сыворотке), а в ней уровень сахара немного (около 15 %) ниже, чем в цельной крови. То есть показатель уровня глюкозы в крови на таких полосках будет на 12–15 % выше. Скажем, аппарат сработает на 7 ммоль, значит, на самом деле 6,2–6,3 – верхняя граница нормы. Расчет сухого содержания глюкозы, которым пользуется фельдшер Ерофеев, довольно приблизительный и имеет погрешность +/– 15–20 %, а это немало. Однако дозировка инсулина (не пролонгированного, а обычного), которую можно ввести без страха при условии стопроцентной уверенности именно в диабетической – гипергликемической – коме, – 6 единиц. Для того чтобы человек пришел в себя, вполне достаточно. Если же нет уверенности, что потеря сознания связана с высоким уровнем сахара, можно влить в рот столовую ложку сахарного сиропа (сладкой воды), и если эта мера не приведет человека в чувство – вводить инсулин. Главное, помнить, что от избытка сахара смерть не наступит в ближайшее время после потери сознания, а вот от инсулиновой комы – гипогликемии, из?за критического снижения уровня глюкозы в крови – умереть можно наверняка.

 

Информация для немедиков – участников событий

 

На что нужно обратить внимание?

1. От больного доносится характерный сладковато?приторный запах ацетона.
2. Он постоянно пьет и часто мочится, потому что сладкая моча раздражает мочевой пузырь.
3. Человек чешется, потому что с потом выделяется сахар и активируются все бактерии и грибы, живущие на коже и слизистых.
4. Он может вести себя странно: невпопад отвечать на вопросы, неуверенно ходить, у него может быть нарушена координация (не попадет пальцем в нос, не понимает, о чем его просят).
5. Частое дыхание (одышка до 24 вдохов/выдохов в минуту) и сердцебиение около 100 ударов в минуту.
6. Если измерить артериальное давление, оно может быть нормальным или повышенным.

 

Что нужно делать?

1. Вызвать «03» с поводом «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АТАКА»[39]. Помните, вы не врач и диагноз не ставите. Если диспетчер попросит описать жалобы и состояние больного – сделайте это без раздражения.
2. Пока едет бригада скорой, больному нужно дать максимальное количество активированного угля исходя из простой формулы – 1 таблетка на 10 кг веса.
3. Дать выпить раствор пищевой соды (натрия гидрокарбоната) – 1–2 чайные ложки на литр кипяченой воды.

 

 

Сердце, сердце… Что случилось?

 

 

История седьмая, в которой практикантка снова встречается с инфарктом миокарда и узнает, как часто не совпадают повод к вызову и реальная болезнь.

 

По пути из больницы «закрякал» телефон. На экране высветился адрес. Повод – «мужчина, сорок пять лет, болит спина».

Ерофеев показал водителю адрес, тот включил сирену и маяк и чуть наподдал газку, учитывая сложную обстановку на дороге.

Таня высунулась в кабину.

– Что дали?

– Боли в спине, – ответил Ерофеев.

– Дорсопатия? Радикулит?

– Боли в спине, – повторил Саша. – Может быть и радикулит, и миозит… Приедем – увидим. Ты же помнишь, что повод к вызову не добавляет ясности, а только усложняет качество тумана. Поэтому ориентируемся на него, но не опираемся в планах оказания помощи.

– Будет пациент, будут жалобы, анамнез – будет и диагноз! – повторила заповедь Таня.

– А повод – это только повод, чтобы вызвать бригаду. Вообще правильно сформулировать повод – самое сложное. Это ты уже могла бы заметить. Что нам чаще попадается: совпадение поводов или несовпадение?

– Несовпадение, – улыбнулась Таня. – Но все равно, ведь мы как?то ориентируемся благодаря поводу?

– Не мы. Ориентируется диспетчер. По поводу он определяет, какой бригаде ехать. Детской, взрослой, врачебной или фельдшерской.

У Ерофеева было ощущение дежавю: то ли кто?то из стажеров уже заводил эту тему, то ли он сам, когда начинал работать на скорой, тоже думал о несовпадении повода и реальности на вызове. От ощущения какой?то громадной ошибки в отношениях «вызывающий – скорая помощь» он не мог избавиться все годы работы. Саша заталкивал это чувство как можно глубже, понимая, что исправить ситуацию ему не дано. Где?то там, в высоких кабинетах, может быть, и думают над этим вопросом, но, скорее всего, нет. Потому что средние медики – обычные врачи и фельдшеры – это разменная монета в отношениях медицинского начальства, депутатского корпуса и страждущих больных. И удел этих медиков – обслуживать клиентов. Не лечить и не спасать, а именно обслуживать. Такова позиция власти.

 

 

Ерофеев знал, что в странах, где мнение людей не так важно, как деньги, и где этим деньгам знают счет, уже давно все придумали и поняли, что нереально, чтобы по первому звонку к пациенту приезжал высококлассный специалист. Как говорится, на всех врачей не напасешься. А значит, намного проще – доставить страждущего к специалистам с аппаратурой, лабораторией, палатами и сотней глаз, начиная от санитаров и студентов и заканчивая высоколобыми профессорами. И скорая там – не нашей чета, если сравнить: ничего они толком не знают и не умеют. Точнее, умеют и знают: от первой странички стандартов и алгоритмов до последней, и ни?ни отойти в сторону. Наших вот сейчас тоже переводят на этот принцип работы. Знай инструкцию и действуй согласно ей. Отойдешь на шаг – объясняй потом, зачем, почему, а для этого уже знать нужно намного больше, чем книжку со стандартами. Одна беда: люди наши, пациенты, никак не поймут, что все меняется – и правила, и жизнь, и отношения. Не хочет население ехать в больницу. Вот хоть ты тресни. Объясняешь, уговариваешь, растолковываешь – все напрасно. «Я еще подожду, может быть, пройдет?» – такой ответ слышишь чаще всего.

Машина въехала во двор и уперлась в шлагбаум. Подождали полминутки. Водитель посигналил, посвистел сиреной – ноль внимания. Ерофеев вышел, открыл боковую дверь в салон и взял рыжий ящик с лекарствами. Таня выскочила следом, поправила халат, волосы, забрала у фельдшера карту вызова и средство связи.

– Нам в дальний подъезд. Если откроют – езжай в самый конец, к первому подъезду, – сказал Саша.

Шофер его понял, молча кивнул, достал сигарету.

Уже когда отошли от машины, Ерофеев негромко сказал Тане:

– Что мне нравится у Иваныча, он знает, что мы не курим, и всегда ждет, пока уйдем. Культура!

У подъезда Саша вдруг остановился и сказал:

– Знаешь что, дай мне карту и сбегай в машину, забери кардиограф.

– Думаешь, понадобится? – зачем?то спросила Таня, но отдала карту и развернулась к машине.

– Не знаю, интуиция, на всякий случай. Беги, я пока дверь открою.

Он принялся набирать код к подъезду. Почему вдруг подумал о кардиографе? Сам себе ответил: «Если боли связаны с грудной клеткой, по инструкции надо снимать ЭКГ. Повод «боли в спине» условно не указывает на «боли в груди», но разница невелика. Лучше сразу взять с собой «машинку», чем потом бегать за ней, время тратить».

В квартире их ждали. Скептическая дама, которая встретила Ерофеева с Таней, фыркнула:

– Посолиднее врачей не нашлось?

Ерофеев не отреагировал, а Таня невольно покраснела.

– Здравствуйте, покажите, пожалуйста, где больной, – сказал Саша.

Дама повела по квартире.

Больной сидел в кресле, криво усмехался – он только что выключил телевизор. Ерофеев нашел на столе свободный уголок, сдвинув грязные чашки с остатками чая, недопитую бутылку водки, куски грудинки на блюдечке. Тане сказал:

– Померяй давление, пожалуйста, посчитай пульс.

Повернулся к женщине:

– Мне нужно помыть руки, проводите…

Мужчина порывался рассказать Тане, как и где у него болит спина, но она приложила пальчик к губам и сказала:

– Помолчите минутку, сейчас придет доктор, и ему все расскажете по порядку, а я давление меряю.

Больной послушно умолк.

Ерофеев вернулся, сел напротив. Таня положила ему в руку сложенный листок, на котором было написано: «Сто сорок на девяносто, восемьдесят восемь в минуту». Он кивнул, отдал бумажку.

– Я внимательно слушаю, жалуйтесь.

– Да не умею я жаловаться, – смутился мужчина. – Я в гараже был…

– Ханку жрал с дружками! – вставила женщина.

– Не жрал я… Головку блока[40] снимали втроем, а когда вынимали, то я ее на себя – и как?то так вышло, что я один держал с полминуты. А как перехватили ее, так чую, что как?то ноги ослабели и спину запекло… Ну, присел я, к стенке гаража прислонился, а она железная и прохладненькая такая… Мужики, конечно, сто граммов поднесли… с огурчиком.

Ерофеев внимательно слушал. Женщина за его спиной что?то неразборчиво нудела.

– Ну а как не принять? Такое дело большое… Она ж полцентнера весит. Да еще я так неудобно держал. Видно, спину сорвал.

– Вы лечь можете? – спросил Ерофеев.

– Могу, – мужчина послушно прилег на диван. – Вот.

– И при движении боль в спине не меняется? Двигаться не мешает?

Таня распутывала провода у кардиографа ЭКП. Ерофеев пощупал пульс.

– Нет. Ровно так печет, будто гвоздь раскаленный вбили.

– Со спины? Или спереди?

Мужчина задумался.

– Не пойму. Наверное, со спины, – но тер он при этом грудь и живот. – Сюда отдает. Прям навылет.

– Сейчас мы вам снимем кардиограмму, лежите спокойно.

Ерофеев обратился к Тане:

– Снимаем и сразу передаем на пульт кардиологам.

Таня кивнула, а Ерофеев тихо сказал:

– Что увидишь или услышишь – без комментариев! Обсудим потом.

Она снова кивнула. Уже привыкла выполнять команды, а вопросы задавать позже.

Пока Таня снимала ЭКГ и передавала ее на пульт кардиологов, Ерофеев набрал ампулу морфина и развел физраствором. Стажерка выслушала заключение специалистов и записала его на бумажку. Торопливо подсунула ее Ерофееву под нос. «Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка». Саша кивнул.

– Дай мне набор для установки кубитального катетера, подготовь систему и пакет с физраствором, а больному в рот таблетку зилта и аспирина, набери мне в шприц гепарина пять тысяч. Потом звони на центр и вызывай бригаду. Диагноз ты знаешь.

Таня бросилась выполнять, а Саша повернулся к мужчине:

– Постарайтесь точно сказать, сколько времени прошло с момента, как заболела спина.

Мужчина задумался.

– Часа два, наверное.

– А домой как дошли?

– Да нормально, с остановками, правда. Постою минутку, жжение успокоится – снова иду. Как разойдется – торможу. Я поэтому, как добрался, решил скорую вызвать.

Ерофеев достал из ящика нитроспрей.

– Рот откройте.

Брызнул одну дозу под язык. Пока мужчина осознавал изменения в состоянии, установил ему в вену на руке катетер. Собрал и подключил капельницу.

– Ну как?

– Отпускает!

Мужчина зажмурился.

– Отпускает! Уходит в ниточку… Это что было?

– Не было, а стало, – Ерофеев принялся медленно вводить морфин. – Инфаркт у вас – острый.

Мужчина недоверчиво посмотрел на фельдшера. Женщина опять что?то скептически каркнула за спиной.

– Да ладно! Это точно?

– Точнее не бывает. На ЭКГ видно. А еще реакция на нитроглицерин, боль очень необычная. Если бы это был грудной радикулит, вы б двигаться не могли от боли. А вы и до дома дошли, и ложились спокойно. Так что это жжение от сердца. От инфаркта.

– А чего ж я кони не двинул? – засомневался больной. – Инфаркт… Даже не верится.

– Ну, во?первых, все только начинается, – спокойно сказал Ерофеев. – Мы вызвали специальную бригаду, ведь нет никаких гарантий, что ситуация не качнется в худшую сторону.

– Так боль же прошла! – сказал мужчина. – Во! Совсем не болит ничего!

– После морфина, – улыбнулся Ерофеев, – оно и не должно болеть.

Женщина высунулась из?за Тани и елейным голоском спросила:

– Мне его в больницу собирать?

– Приготовьте паспорт и страховой полис, – сказал Ерофеев, – больше пока ничего не понадобится.

– Мы еще что?нибудь будем делать? – спросила Таня. – ЭКГ убирать?

Она подозвала женщину и отдала ей пакет с физраствором, который держала над мужчиной.

– Давай снимем еще пленочку для себя и спецов, потом смотаешь все, – ответил Саша. – Я пока карту попишу.

Спецы ввалились шумной толпой из трех человек. Те самые реаниматологи, что любили подтрунивать над Ерофеевым и его стажеркой.

– Ну чего тут? – осведомился доктор. – Говорят, инфаркт?

– Да, – спокойно ответил Ерофеев, отдавая ему кардиограмму. – Два часа и еще пятнадцать минут. Зилт, гепарина пять тысяч и аспирина полграмма. Обезболил морфином, гемодинамика пока стабильная. Давление чуть снизилось после нитро, до ста двадцати на семьдесят, пульс – восемьдесят в минуту. Капельницу поставили, если вы решите ввести тромболитик.

Доктор протянул пленку между пальцами, кивнул.

– Мудро. Все правильно. Спасибо, Саша. Можете быть свободны.

Он наклонился к мужчине, слушая сердечные тоны.

– «Выхлоп» откуда?

– Нитро на спирту, – сказал Ерофеев.

– Ну да, – согласился доктор. – И то верно.

Он обратился к женщине, не успевшей вставить реплику:

– Полис, паспорт – и мы поедем в больницу. Тромболизис – по обстоятельствам.

Ерофеев спросил:

– С погрузкой помочь?

– Справимся, – сказал один из фельдшеров, – езжайте.

И, как обычно, в машине Таня начала забрасывать Ерофеева вопросами:

– А ты сразу понял, что это не дорсалгия[41], а инфаркт? А почему? А разве можно, если пьяный, морфин? А зачем капельницу, если давление нормальное? А почему сразу нитро в рот не прыснул? А…

– Стоп, – сказал Ерофеев, – давай по порядку.

Таня умолкла и приготовилась усваивать.

– Смотри сама. Мужик переносит большую физическую нагрузку – держит один больше пятидесяти килограммов в очень неудобной позе. У него развивается приступ стенокардии, который он принимает за радикулит. Логично?

Таня кивнула.

– Не всякий решит, что боль связана с сердцем, когда такие обстоятельства и начинается все со спины. Но это все пока детали. Дальше, ему дают сто граммов водки. При его весе в восемьдесят килограммов (а он явно не алкаш запойный, а нормальный такой мужик, иногда позволяющий себе немного принять, то есть немного толерантен к спирту и потому не сильно опьянел, главное, получив то, что его уберегло от болевого шока, – наркоз) водка сняла слишком сильную боль и не вызвала угнетения работы сердца и дыхания. А по сути, спасла его. Он кое?как добирается до дома и вызывает нас, при этом он не принимает никаких лекарств, а жена долбит ему про то, что он выпил. Что происходит в сердце? Мы уже обсуждали.

– В зоне ишемии идет формирование отека, а в центре этой зоны развивается участок некроза – собственно инфаркта.

– Правильно. За два часа водка частично расщепилась, зона инфаркта, к счастью, не задела проводящие пути, не повлияла на сократительную способность. Так что давление и пульс сохранялись в пределах нормы. Но если б мы не начали лечить, так продолжалось бы недолго: еще через час или два начал бы развиваться кардиогенный шок – снижение давления и, возможно, острая сердечная недостаточность[42] в левом желудочке и отек легких. Мы вполне могли эту картину увидеть. Нитро сработал очень неплохо. Гепарин и аспирин, а также зилт разжижают кровь, и это тоже способствует улучшению питания в зоне ишемии. Ты поняла, почему я запретил тебе вслух передавать диагноз от кардиологов?

– Чтобы он не запаниковал?

– Да. Пока я не ввел ему морфин и нитро, лучше было не создавать ситуации для стресса. Диагноз ведь страшный. Так?

– Но он довольно спокойно отреагировал. Сперва даже не поверил тебе.

– Теперь насчет сочетания морфина и алкоголя. Официально нельзя вводить морфин при алкогольном опьянении из?за угрозы развития блокады дыхательного центра. Но не надо путать легкую алкоголизацию – по сути, минимальную степень опьянения – и полную отключку. Если бы он выпил бутылку водки, я бы обошелся анальгином – ввел бы кубика четыре – или кетопрофеном. А теперь давай представим, что вот ты пришла в гости к его жене и застала такую вот картину. Приходит дядя из гаража и жалуется на жжение в спине, от него немного разит водочкой. Жена пилит. А он стесняется попросить у тебя помощи. Твоя тактика?

– Ну, не знаю, – сказала Таня честно. – Если б не попросил помочь, сама бы не полезла.

– Правильно, мы услуги не навязываем. И выходит, что дядя через пару часов, если б не принял еще сто граммов, начал бы задыхаться, жаловаться на то, что боль теперь во всей груди, и на сильную слабость. А ты, если б тебя позвали как соседку?знакомую, услышала бы влажные хрипы в легких, увидела бы картину истинного кардиогенного шока с давлением семьдесят на сорок и пульсом больше ста двадцати… Та?ак?

Таня кивнула.

– Кинулась бы вызывать скорую на острый коронарный синдром… инфаркт с отеком легких – и в целом шансов выжить тут было бы меньше одного к ста. А все почему?

– Почему? – как эхо повторила Таня.

– Потому что после пятидесяти лет нужно регулярно проходить полноценное обследование по кардиологическому профилю хотя бы один раз в год. С нагрузкой на тредмиле или велоэргометре[43]… И если, не дай бог, при нагрузке появится хоть намек на ишемию – делать коронарографию в плановом порядке. Иначе будет так, как мы сегодня видели. И наш разговор помнишь, когда мы вызов получили?

– Какой?

– А про несовпадение повода и реальной ситуации. Вот то, что мы обсуждали. Болит спина, а реально – инфаркт. Не пришлось долго ждать.

Водитель крякнул:

– Ну, я так и понял, когда вторая машина прикатила, что вы вляпались во что?то.

– Но ведь у него реально спина болела. Он ведь и нам все про спину говорил. Помнишь?

Таня устала висеть на перегородке.

– Мы домой едем?

– Да, возвращаемся. Надо марфутку[44] списать, пока начальство и аптека не разошлись по домам.

Ерофеев обернулся к устроившейся в кресле Тане.

– И все?таки, если б ты поняла, что у дядьки, ну, скажем, что?то не так… Ну не мог он крутиться с болью в спине. И тебя бы это насторожило. Допустим?

Таня согласилась.

– Что б стала делать?

– Пощупала бы спину, – ответила она.

– Боль не меняется.

– Померила бы давление.

– Сто сорок на восемьдесят.

– Дала бы нитро…

– Молодец! – Ерофеев улыбнулся. – Вот ты даешь ему нитроглицерин, он говорит: «Ура! Все прошло!» Ты думаешь: «Оба?на! Стенокардия или инфаркт». Так?

Таня подтвердила.

– Ну а он через пару минут говорит: «Снова печет». И на этот раз уже трет грудь. Ну… что дальше?

– Опять дам нитро и вызову скорую помощь.

– Хорошо. Это снова боль на три минуты уберет. Так и будешь ему по таблетке в рот кидать?

– А что еще делать? Хорошо, если нитро есть.

– Нитроглицерин есть у всех почти и везде. Но ты права: именно в такой момент его и не найти. Пошлешь жену в аптеку. Пусть купит что?

– Нитроспрей, ну… – Таня задумалась, – анальгин в ампулах, шприцы, салфетки спиртовые, ну… Что еще?

– Аспирин, клопидогрель (он же зилт) и обязательно валокордин или корвалол. Особенно если ты знаешь, что скорая не московская и приедет не через пятнадцать минут, а намного дольше придется ждать.

– Да! – вспомнила Таня и чуть не вскочила. – Я хотела спросить, зачем ты ему аспирин и зилт дал? Одного гепарина мало?

– Мало, – сказал Ерофеев. – Они все дезагреганты и антикоагулянты, то есть разжижают кровь и уменьшают тромбообразование. Но каждый действует по?своему. Аспирин уменьшает «слипчивость» форменных элементов, зилт то же самое делает с тромбоцитами, а гепарин блокирует один из факторов свертывания крови. В результате мы получаем отличную кровь, делая меньше риск образования тромбов и закупорки сосудов в сердце. Уже сформированный тромб это не растворит, конечно, но остановит его дальнейший рост.

– Я поняла. А валокордин – для мадам?

– Нет, для него.

Машина вкатывалась во двор подстанции. И, уже немного торопясь, Ерофеев объяснил:

– В валокордине есть фенобарбитал (снотворное), который в комбинации с анальгином усиливает его обезболивающее действие. При настоящем инфаркте это все, конечно, что мертвому припарки, но, чтобы дождаться бригаду, минут на тридцать или даже на час хватит. При условии, что анальгин ты введешь в вену, а валокордин дашь выпить.

– Сколько?

– Чтоб не тратить время на счет капель, набирай шприцем два кубика и давай, разведя водой, чтобы можно было выпить. Он подействует минут через десять. За это время введешь анальгин внутривенно. Понятно?

– Понятно. А если кто не умеет колоть? Можно пить?

– Можно. Что ж поделаешь.

Ерофеев открыл перед стажеркой дверь.

– Ты запоминаешь?

– Я стараюсь, потом даже записываю в тетрадку, – сказала Таня и опять почему?то покраснела, будто стыдилась.

Ерофеев отвернулся, притворившись, что не заметил ее смущения. А Таня решила, что он посчитал ее дурой, которая ничего не может запомнить.

 

 

 

Комментарий специалиста

 

Описанная в рассказе боль характерна для «нижнего» инфаркта, или, как его еще называют, диафрагмального. Именно эта стенка левого желудочка прилежит к диафрагме, и, когда развивается болевой приступ, импульсация может выглядеть и так, как описано в рассказе (в нижней трети грудины, ближе к солнечному сплетению, но сзади вперед), а может опуститься ниже в область солнечного сплетения, маскируясь под боли в животе, имитируя боль при гастродуодените, язве двенадцатиперстной кишки или остром панкреатите. Такая форма инфаркта называется абдоминальной (брюшной), потому что настолько симптомы напоминают проблемы в животе, что даже рвота присутствует. Сила, интенсивность боли при инфаркте часто пропорциональны тяжести заболевания, осложнений и прогноза. Поэтому нарастание боли, слабая реакция на нитроглицерин (кратковременная) или ее отсутствие, падение артериального давления, одышка (до 24–28 вдохов/выдохов в минуту), появление хрипов в легких при дыхании, которые можно услышать даже без фонендоскопа, – все это говорит о наличии осложнения. К счастью, у пациента бригады «03» осложнений не было, но, как справедливо заметил фельдшер Ерофеев, тут дело времени.

 

Конец ознакомительного фрагмента — скачать книгу легально

 

[1] Проблема сохранения человеческой жизни в первые минуты после происшествия, до появления медиков, была, есть и будет, наверное, всегда. И попытаться решить ее может только очевидец и участник событий. (Здесь и далее примеч. авт.)

 

[2] Когда мы появлялись достаточно быстро, но времени все равно не хватало.

 

[3] Во времена СССР на занятиях по начальной военной подготовке давался краткий курс оказания первой помощи, который включал наложение жгутов, повязок и правила сердечно?легочной реанимации.

 

[4] В этом преимущество практики перед лекциями и занятиями в аудитории.

 

[5] В конце каждого рассказа есть разбор ситуации, тактики, причин и способов оказания помощи, а для тех, кто не хочет вникать в биологические и медицинские тонкости, приведен алгоритм оценки тяжести ситуации и поведения.

 

[6] Девиз, связавший два известных с древних времен изречения, приписываемых ордену тамплиеров и римскому императору Марку Аврелию.

 

[7] На самом деле автор афоризма – Янина Ипохорская.

 

[8] Водителей в составе бригады 4 человека, они меняются, и поэтому всегда будут разные имена.

 

[9] С середины 1970?х и до 2010 года московская «03» называлась «скорая и неотложная медицинская помощь», которую вызывали при состояниях, угрожающих жизни: остановке или нарушении дыхания, сердцебиения, потере сознания. Высокая температура, боли в спине, зуд, аллергия без одышки и потери сознания, высокое давление и т. п. – это состояния угрозы здоровью, которые относятся к неотложным вызовам. С 2010 года функции скорой и неотложной помощи были разделены. Теперь «неотложка» – это врачи и бригады при поликлинике, которые оказывают помощь на дому. При необходимости госпитализации они вызывают бригаду скорой. Оснащение бригад «03» и НМП примерно одинаковое: ящик с медикаментами, кардиограф, дефибриллятор, дыхательный мешок АМБУ. Отличие в том, что на бригаде НМП обычно работает один врач.

 

[10] Так было раньше. Сейчас бригады скорой могут целые сутки ездить с вызова на вызов без обеда и отдыха.

 

[11] Переиначенная фраза из выступления В.И. Ленина на Первом съезде народных депутатов 25.10.1917 года.

 

[12] Недостаточность кровообращения вследствие снижения насосной функции сердца.

 

[13] Снижение функции насыщения крови кислородом.

 

[14] Врачи часто называют межклеточную жидкость и плазму «водой».

 

[15] При наличии такой возможности купите в аптеке кислород на случай, если скорую придется ждать какое?то время. Продаются баллоны?аэрозоли (8 л) с ложкой.

 

[16] ЭКП (электрокардиопередатчик) – устройство, позволяющее интерактивно передавать ЭКГ на кардиопульт, где дежурят специалисты?кардиологи. Сейчас это делается по Интернету. Д е ф и – сленговое название ЭДФ (электродефибриллятора).

 

[17] Для определения пульса на сонной артерии нужно двумя пальцами прижать ее к «сонному бугорку» на шестом шейном позвонке. Так как опыта в этом у многих нет, артерию можно прижать сразу тремя или даже четырьмя пальцами – так хотя бы одним, но можно ощутить пульсацию, если она есть.

 

[18] По стандартам, спасатель, выполняющий вентиляцию легких без оборудования, то есть ртом, используя свои легкие, должен меняться каждые 2 минуты.

 

[19] Прекардиальный удар (ПКУ), по современным стандартам, допускается в стационаре, когда на мониторе фиксируется срыв сердечного ритма; является скверной заменой электроимпульсной дефибрилляции. Работники скорой иногда делают ПКУ в надежде запустить сердце, но, по статистике, вероятность успеха от этого составляет меньше 0,01 %.

 

[20] Это старые стандарты для сердечно?легочной реанимации. Согласно современным методическим указаниям, необходимо делать тридцать нажатий на грудину, а затем два выдоха в рот независимо от того, один спасатель или несколько.

 

[21] Перенасыщение крови кислородом, в результате чего он отравляюще действует на мозг.

 

[22] Разница в диаметре зрачков у пострадавшего может указывать на кровоизлияние в мозг и смерть от него. Реанимация в таком случае имеет смысл, если клиническая смерть наступила прямо при вас, а если вы обнаружили человека уже без признаков жизни с разными зрачками – шансов нет. Произошло поражение головного мозга, и реанимация ничего не даст. Однако надо учитывать, что один глаз может быть протезирован или что у больного может быть хроническая болезнь, делающая один зрачок у?же другого, если отключение происходит у вас на глазах – реанимируйте до приезда скорой.

 

[23] Отравление продуктами распада клеток кожи и других пораженных тканей.

 

[24] Если обезболивающие мази и гели имеют «разогревающие» добавки – они не годятся для обработки ожога. Очень хорошо себя зарекомендовала такая мазь: пять свечей анестезола растопить на водяной бане и смешать с 30 г левомеколя. Она обладает и обезболивающим, и заживляющим эффектом.

 

[25] Шутливый философский принцип. Формулируется так: если есть вероятность того, что какая?нибудь неприятность может случиться, то она обязательно произойдет. Русские аналоги – «закон подлости», «закон бутерброда».

 

[26] Инфекционная больница № 2 на 9?й улице Соколиной горы в Москве.

 

[27] Пищевая токсикоинфекция – отравление токсинами бактерий, выросших в пищевых продуктах.

 

[28] Организм, способный жить, расти и развиваться в бескислородной среде.

 

[29] Консервированные продукты, особенно домашней заготовки, могут испортиться и содержать опасный яд – ботулин или ботулотоксин. На вкус эти консервы ничем не отличаются от годных, но смертельно ядовиты. Признак порчи – вздутость банки или крышки, после открытия раздается «пфф» – выходит газ.

 

[30] Активный вызов – это контрольный вызов медработника для повторного осмотра больного спустя какое?то время.

 

[31] Вилли Дресслер – американский врач польского происхождения. Он впервые описал постинфарктную аутоиммунную реакцию, которая развивается в период до 50 дней после развития инфаркта. Вероятность возникновения синдрома Дресслера, как и тяжесть его течения, прямо пропорциональна размеру зоны некроза в сердце.

 

[32] В июле еще может цвести дикий сорт сирени с очень сильным резким запахом.

 

[33] Единый телефон службы спасения работает везде, где есть сотовая сеть, и даже в телефонах без SIM?карты.

 

[34] Все экстренные службы связаны между собой.

 

[35] Нередко бывает, что полицейские сами впадают в ступор. Хорошо умеют ориентироваться в экстремальной обстановке сотрудники МЧС.

 

[36] Кардиореанимация.

 

[37] Имеется в виду остановка сердца.

 

[38] По современным стандартам скорая ставит капельницы на дому и выводит из кетоацидоза, не госпитализируя, а стабилизировав состояние, передает больного участковому терапевту и эндокринологу поликлиники. Автор не согласен с подобной тактикой и отношением к довольно тяжелому состоянию.

 

[39] Это неофициальный, устаревший, но понятный «диагноз», который можно использовать в качестве повода для вызова скорой.

 

[40] Головка блока цилиндров автомобильного двигателя. Обычно эту работу выполняют с помощью лебедки.

 

[41] Боль в спине (от латинского dors – «спина», algia – «боль») может быть вызвана разными причинами: ущемлением корешка межпозвонкового нерва, растяжением мышц спины, переохлаждением и воспалением мышц – диагнозы разные: а симптом один – дорсалгия.

 

[42] Левожелудочковая недостаточность – снижение сократительной силы мышцы сердца и снижение насосной функции. Такой дисбаланс приводит к нарушению давления в малом кругу кровообращения и отеку легких.

 

[43] На них в комбинации с электрокардиографом и компьютером, в котором заложена специальная программа, выполняется нагрузочный тест (электрокардиограмма при физической нагрузке).

 

[44] Морфин (проф. жаргон).