Аркадий Львович Верткин

Сахарный диабет

 

Амбулаторный прием

 

Аркадий Львович Вёрткин – руководитель Национального научно?практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) и Междисциплинарной организации специалистов по изучению возрастной инволюции (МОСИВИ), заслуженный деятель науки РФ, профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико?стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова

Магомедова Альбина Юрьевна – ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «Городская поликлиника № 6 Департамента здравоохранения Москвы» Издание предназначено для специалистов. Авторы, редакторы, издатели и дистрибьюторы не несут ответственности за любые последствия от использования информации, приведенной в данном издании, и не дают никаких гарантий, явных или скрытых, в отношении содержания публикации.

 

Это книга уже пятая в новой серии под названием: «Амбулаторный прием». Предыдущие: «Фибрилляция предсердий», «Остеопороз», «Постинфарктный кардиосклероз» и «Анемия» уже заняли свои места на полках домашней библиотеки врача поликлиники. И это не случайно, так как после долгого перерыва со времен выпуска книг из серии «Библиотека практического врача» еще в прошлом веке (!) для врача первичного звена не было регулярного выпуска монографий с изложением основных вопросов их практической деятельности. При том, что особая нужда в подобных материалах возникла именно сегодня в период коренной реконструкции работы амбулаторного звена.

Мы отчетливо осознаем в этот период роль участкового терапевта. Именно на него ложится основная нагрузка и ответственность за жизнь многочисленных пациентов поликлиники. Когда?то Сенека произнес фразу: «Для человека, который не знает, к какой гавани он направляется, ни один ветер не будет попутным». В полной мере это относится к врачу?терапевту, который первым у большинства пациентов должен уметь определить именно ту гавань, где наши больные улучшат качество жизни, быстрее справятся с осложнениями, научаться себя правильно вести и долго жить.

Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности немного сместились. Много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентуируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика и, наконец, современная персонифицированная медицина отступили на второй план.

Мало кто знает, что наши выдающиеся учителя?интернисты свой профессиональный путь начинали в прозектуре патологоанатомами. Сегодня, наоборот, нивелируется роль аутопсии, основной компонент роста педагогического и профессионального мастерства, развития клинического мышления, способа борьбы с ошибками и субъективизмом.

Что понимали под диагностикой и лечением наши учителя? Прежде всего, фундаментальные знания нормы и патологии, навыки физикального исследования больного, умение оценить данные инструментальной диагностики, адекватная клиническая оценка симптомов и оценка прогноза заболевания, знание современных рекомендаций по лечению, умение применить индивидуализированный алгоритм лечения и знание структуры органов здравоохранения и правовых основ врачебной работы.

Однако в какой?то момент в образовании был упущен ключевой компонент – подготовка профессионального участкового врача?терапевта. В поликлинику обращаются огромное количество людей и, прежде всего, к терапевту, который в дефиците времени должен правильно выделить приоритеты, поставить диагноз и понять, как нужно лечить, с кем консультировать пациента, как следить за его состоянием.

Для этой цели и создана новая серия книг «Амбулаторный прием», призванная для помощи участковому терапевту разобраться с наиболее частыми ситуациями на приеме больных в поликлинике. Во всяком случае, мы на это надеемся.

 

Президент Российского научного общества терапевтов, академик РАН

Мартынов А.И.

 

Ключевые слова и список сокращений

 

Сахарный диабет 2 типа, терапия, коморбидность, алгоритм ведения, гипергликемия, гликированный гемоглобин, инкретиномиметики

 

Сокращения

 

аГПП?1 – агонисты глюкагонподобного пептида?1

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГН – гипергликемия натощак

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

иДПП?4 – ингибиторы дипептидилпептидазы?4

ИБС – ишемическая болезнь сердца

иНГЛТ?2 – ингибиторы натрий?глюкозногоко?транспортера 2 типа (глифлозины)

КРО – кардиореанимационное отделение

ЛС – лекарственные средства

Мет?метформин

НbA1c – гликированный гемоглобин

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

ППГГ – постпрандиальная гипергликемия

ПСМ – производные сульфонилмочевины

ПСПП – пероральный сахароснижающий препарат

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССЗ – сердечно?сосудистые заболевания

ТЗД – тиазолидиндионы

ФА – физическая активность

ФК – функциональный класс

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЩФ – щелочная фосфатаза

 

Введение

 

Эта книга посвящена СД, заболеванию, по причине которого ежегодно инвалидизируются и погибают сотни тысяч больных. И это несмотря на то, что при данной патологии (в отличие от многих других) в настоящее время имеется согласованный консенсус по выявлению, лечению и образованию пациентов. Однако в практической работе, особенно в первичном звене здравоохранения, эти положения повсеместно не используются. Во многом это обусловлено, что традиционно СД является прерогативой эндокринологов, которые сегодня в силу их ограниченного количества не могут обеспечить выявление, контроль за лечением и образованием колоссального числа больных. Поэтому в регламентирующих приказах Минздрава и прописано, что подобным больным первичная медицинская помощь оказывается участковым врачом терапевтом. Именно для них написана данная книга, в которой информационный раздел представлен клиническим, клинико?морфологическим разбором конкретных пациентов с сахарным диабетом, предложены правила формулировки диагнозов и алгоритм диагностики и лечения.

Авторы приносят благодарность профессору кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Моргунову Л.Ю., заведующей отделением патологической анатомии городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения города Москвы Астаховой О.И., а также сотрудникам Дирекции по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы заведующей филиалом № 6 ГП № 6 к.м.н. Владимировой Н.Н., врачу?методисту Виноградовой Г.П.

 

Вместо предисловия: больной с сахарным диабетом на амбулаторном приеме у терапевта

 

Пациентка (59 лет) наблюдается в одной из поликлиник с 1996 года с момента постановки диагноза СД 2 типа. По данным амбулаторной карты за 17 лет обращалась к участковому терапевту несколько раз в год с разнообразными жалобами, в том числе на кашель, насморк, лихорадку, общую слабость, головокружение; головную боль, боль в горле, метеоризм, боль в ногах, повышение АД, сердцебиение, сухость во рту. В хронологическом порядке в амбулаторной карте вынесены следующие заболевания: СД 2 типа (1996 г.), гипертоническая болезнь (2000 г.), острый геморрой (2003 г.), постменопауза ранняя (2006 г.), язвенная болезнь желудка и 12?перстной кишки (2007 г.), гломерулонефрит (2007 г.), желчнокаменная болезнь (2009 г.), хронический ларингит (2009 г.), диабетическая ангиопатия (2009 г.), острый остеомиелит 1?го пальца стопы (2011 г.), энцефалопатия сложного генеза (2012 г.), диабетическая полинейропатия (2012 г.), постинфарктный кардиосклероз (2012 г.), ХСН 2 ФК (2012 г.).

21.01.2008 года в амбулаторной карте появилась запись врача?терапевта: поводом для обращения послужили жалобы на общую слабость, полиурию, потерю в весе. Ухудшение состояния отмечала в течение месяца. Глюкоза крови на момент обращения 17,8 ммоль/л. Диагноз тот же. Манинил 3,5 мг – 2 таблетки (2 р/д), глюкофаж 850 мг (2 р/д). Выдан лист нетрудоспособности. На следующий день при повторном визите жалобы на общую слабость. Глюкоза крови 21 ммоль/л. Назначено: инсуран Н 6 ЕД п/к, продолжить манинил 3,5 мг 2 таблетки (2 р/д), глюкофаж 850 мг (2 р/д). Поставлена 5.02.2008 года (почти через 2 недели!) на очередь для стационарного наблюдения. Повторная явка в поликлинику через 2 дня – 24.01.2008 года.

24.01.2008 года – жалоб нет. Глюкоза крови 18,2 ммоль/л. Состояние без динамики. К лечению добавлена еще одна инъекция инсурана Н 4ЕД в 22.00. Явка через 5 дней.

29.01.2008 года – жалоб нет. Глюкоза крови измеренная дома 12,2 ммоль/л (натощак) и 20,0 ммоль/л (после еды). Состояние несколько лучше, но остается слабость. Диагноз тот же. Лечение: инсуран Н 16ЕД в 22.00, продолжать глюкофаж 850 мг (2 р/д) и манинил 3,5 мг (2 р/д).

Следующая запись в амбулаторной карте 4.02.2008 года: состояние больной лучше. Глюкоза крови 9,3?7?16,6 ммоль/л. Инсуран Н 16ЕД + 10 ЕД в 22.00, Глюкофаж 850 мг (2 р/д), манинил 3,5 мг – 2 таблетки (2 р/д).

В течение последующих 4 лет записей в амбулаторной карте нет. В 2012 году обратилась в поликлинику с жалобами на дискомфорт в области сердца. Пациентка направлена к кардиологу. Снята ЭКГ и с диагнозом: ИБС: острый инфаркт миокарда (неизвестной давности) пациентка госпитализирована по «скорой помощи» в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара (рис. 1).

 

 

Рисунок 1. ЭКГ больного (59 лет)

 

Таким образом, неадекватный контроль гликемии, применение в течение длительного времени неэффективной схемы сахароснижающей терапии, отсутствие консультации с эндокринологом и зав. отделением (многократные визиты в поликлинику и без результатов), потеря контакта с больной почти на 4 года привели к тому, что развилось одно из грозных осложнений СД – острый инфаркт миокарда.

Однако многоуважаемый читатель может возразить: возникновение инфаркта миокарда могло произойти и вне всякой связи с СД?

Дальнейшее изложение поможет ответить и на этот вопрос.

 

Сахарный диабет: что мы знаем и что нам кажется, что знаем?

 

По оценкам Международной Федерации сахарного диабета, среди взрослого населения сахарным диабетом в настоящее время страдает 380 млн человек (2014 г.), а к 2050 году, когда население мира составит 8,4 млрд человек, число пациентов с сахарным диабетом может возрасти до 800 млн человек. Таким образом, сахарным диабетом будет страдать каждый 10?й житель Земли. В последние годы отмечается резкий рост его распространенности и заболеваемости, особенно в развитых странах, где на долю данного заболевания приходится до 6 % населения. Эта цифра имеет устойчивую тенденцию к увеличению, что в первую очередь проявляется в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 10–15 лет количество пациентов с сахарным диабетом удваивается. Ключевыми звеньями эффективного лечения сахарного диабета остаются рациональное питание, физическая активность и контроль массы тела. К сожалению, у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа добиться компенсации заболевания лишь этими мерами не удается.

Согласно существующей классификации, основными типами сахарного диабета являются 1 и 2. Помимо них, существуют другие специфические типы сахарного диабета, а также в отдельную группу выделен гестационный СД (или диабет беременных).

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ^ 6,5 % (48 ммоль/ моль). Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federationof Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Controland Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Перевод HbA1c из % в ммоль/ моль: (% х 10,93) – 23,5 = ммоль/моль.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

Причиной сахарного диабета 1 типа является гибель бета?клеток, в результате развивается выраженный дефицит инсулина или, как еще говорят, абсолютная инсулиновая недостаточность, которая приводит к углеводному голоданию клеток с одной стороны, и к их интоксикации продуктами распада жиров с другой стороны. В то же время в крови циркулирует не только достаточное, но и избыточное количество глюкозы. Таким образом, складывается парадоксальная ситуация, когда рядом с клеткой масса углеводов, или необходимой клетке энергии, но отсутствует инсулин, который позволил бы им поступить в клетку.

1 тип сахарного диабета развивается в молодом возрасте, приводит к ранней инвалидизации и преждевременной гибели пациентов. В его основе лежит деструкция b?клеток островков Лангерганса. Происходит постепенное уменьшение массы продуцирующих инсулин клеток, развиваются скрытые нарушения секреции инсулина, причем на этих этапах заболевание протекает без клинических признаков дефицита инсулина. К сожалению, до 80 % этих пациентов попадают в дебюте заболевания в реанимационные отделения, так как клиническая картина заболевания развивается стремительно.

В настоящее время единственным средством лечения таких больных является заместительная пожизненная инсулинотерапия. Надо четко усвоить, что никакие другие методы лечения этого заболевания не будут эффективными, несмотря на потенциальную убежденность в этом многих пациентов, и попытки найти альтернативу инсулинотерапии нередко приводят к летальному исходу.

При сахарном диабете любого типа развиваются поздние осложнения, такие, как нефропатия, вызывающие в конечном итоге развитие терминальной почечной недостаточности, ретинопатию, приводящую к необратимой потере зрения, нейропатию, ведущую к развитию синдрома диабетической стопы и т. д. Диабетическая макроангиопатия приводит к развитию инфарктов и инсультов.

Современная концепция достижения компенсации углеводного обмена включает в себя использование высококачественных препаратов инсулина, обучение больных, реализацию полученных знаний при проведении самоконтроля и коррекции терапии в домашних условиях.

Основу лечения сахарного диабета 1 типа составляют:

• инсулинотерапия;
• диета;
• физические нагрузки;
• обучение;
• самоконтроль.

 

Диета при сахарном диабете

 

Назначение инсулина и расчет его дозы невозможно без предварительного индивидуального расчета диеты. Диета при СД 1 типа по суточному количеству килокалорий и соотношению пищевых ингредиентов не должна отличаться от диеты здоровых людей, и при ее соблюдении обязательно должен учитываться режим и образ жизни больного. Необходимо выбрать максимально удобное время приема пищи, учесть пищевые предпочтения, а также реальные материальные и бытовые условия конкретного пациента.

Часто причиной хронической декомпенсации углеводного обмена бывает отсутствие у врача и, соответственно, у больного, четких представлений как о количестве пищевых ингредиентов, так и о тех целевых метаболических показателях, которые необходимо достигнуть в процессе лечения. Расчет суточной калорийности во взрослом возрасте зависит прежде всего от степени физической нагрузки пациента. При низкой физической активности (инвалиды, ведущие домашний образ жизни, лица с сидячей, неподвижной работой) потребность в энергии оставляет 20 ккал на килограмм идеальной массы тела в сутки. У лиц со средней физической активностью – 30 ккал, при высокой физической активности у лиц физического труда, спортсменов этот показатель рассчитывается исходя из 40 ккал на килограмм идеальной массы тела в сутки.

Распределение суточного калоража – доля белков в суточном рационе составляет 20 %, жиров – 25 % (насыщенные жиры не более 10 %), углеводов – 55 %. Ограничение количества белка необходимо рекомендовать лицам с нефропатией при выраженной протеинурии и развитии хронической почечной недостаточности. У таких больных в связи с увеличением риска гипогликемий изменяется и инсулинотерапия. Доза вводимого инсулина значительно уменьшается в связи с замедлением скорости деградации инсулина и увеличением чувствительности к нему.

Расчет необходимого для введения перед едой количества инсулина короткого типа действия зависит от планируемого к приему количества углеводов. Для упрощения этих расчетов было принято понятие «хлебной единицы».

Хлебная единица (ХЕ) – условное понятие, подразумевающее определенное количество любого продукта, содержащее 12 г углеводов. В среднем на утилизацию 1 ХЕ требуется около 1,4 единицы инсулина короткого действия. Потребность в инсулине максимальна в утренние часы и составляет 1,5–2 ЕД на 1 ХЕ. В обед потребность снижается до 0,8–1,2 ЕД на 1 ХЕ, в вечернее время потребность вновь несколько возрастает – до 1,0–1,5 ЕД на 1 ХЕ. Это необходимо учитывать при распределении углеводов в течение суток. В завтрак рекомендуется съедать углеводов несколько меньше, чем в обед и ужин. Вынужденной мерой, обусловленной неидеальным для имитации физиологической секреции инсулина профилем действия инсулина короткого типа действия и связанным с этим риском развития постпрандиальных гипогликемий, являются «перекусы» – второй завтрак, полдник и второй ужин (на каждый прием 5?10 % углеводов).

Так как у пациентов с сахарным диабетом 1 типа собственный инсулин не вырабатывается, необходимо вводить его извне путем инъекций препарата таким образом, чтобы они максимально имитировали физиологическую секрецию гормона у здорового человека. В связи с этим основные требования к инсулинотерапии при СД 1 типа сводятся к максимальной имитации эндогенной секреции инсулина у здорового человека. Для достижения этого используются человеческие генно?инженерные препараты инсулина: комбинация пролонгированного инсулина в двух инъекциях и короткого инсулина не менее трех инъекций. В настоящее время созданы аналоги инсулина, позволяющие водить базальный инсулин однократно в сутки. После коррекции дозы базального инсулина необходимо вводить инсулин короткого действия в результате расчета потребления углеводов и физической нагрузки.

Препараты инсулина по длительности действия условно делятся на две группы – инсулины короткого типа действия и инсулины пролонгированного действия. Инсулины короткого действия имитируют быструю секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Только эти инсулиновые препараты могут обеспечить утилизацию принятых с пищей углеводов. Пролонгированные инсулины имитируют базальную секрецию инсулина и обеспечивают поддержание стабильной гликемии ночью и в периоды между приемами пищи.

 

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

 

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (базис?болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:

• фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия);
• пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия);
• коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты короткого и ультракороткого действия).

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище.

Главная проблема состоит в том, что имеющиеся препараты инсулина обладают несоответствующим физиологическому ритму временем начала, пика и окончания действия. Короткие инсулины начинают действовать позже и действуют дольше необходимого времени, вводятся задолго до приема пищи и требуют «перекуса» между основными приемами пищи.

Приблизиться к решению этого вопроса позволило создание и внедрение в практику препаратов с измененной длительностью действия, позволяющей приблизится к имитации физиологической секреции инсулина?аналогов инсулина (Лантус, Левемир, Тресиба).

Оптимальным, наиболее близким к обеспечению физиологических колебаний концентрации инсулина в крови является режим интенсифицированной инсулинотерапии. В практическом плане для лечащих врачей важно подчеркнуть, что интенсифицированная инсулинотерапия, являясь оптимальным вариантом лечения для больного с СД 1 типа, эффективна и возможна лишь при определенных условиях. К ним относятся: наличие у пациента средств самоконтроля, высокий уровень знаний больного о принципах терапии СД 1 типа и тактике поведения при неотложных состояниях.

Необходим ежедневный контроль гликемии перед всеми основными приемами пищи, перед сном и не реже одного раза в неделю – в 3 часа утра.

Обязателен подсчет планируемого к приему с пищей количества ХЕ. Обязательна и коррекция количества вводимого перед едой инсулина в соответствии с цифрами гликемии. Только выполнение этих требований обеспечит эффективность терапии.

Сначала проводится расчет базовой дозы инсулина. При планировании и расчете дозы инсулина, помимо диеты, физических нагрузок, необходимо учитывать физиологические, психологические и гормональные факторы, которые оказывают существенное влияние на потребность в инсулине. Ориентировочно в среднем суточная доза инсулина рассчитывается в 1 год заболевания – 0,5 ЕД/кг/сут., в последующие годы – 0,7 ЕД/кг/сут., при активной физической работе – 0,5 ЕД/кг/сут., при сидячей работе – 0,7 ЕД/кг/сут., при стрессе – 1,0 ЕД/ кг/сут., в пубертатном периоде – 1,0–2,0 ЕД/кг/ сут., при кетоацидозе, приеме глюкокортикоидов – до 1,5–2 ЕД/кг/сут.

Если взять суточную дозу инсулина за 100 %, доля пролонгированного инсулина для обеспечения имитации базальной секреции инсулина составит 50 %. Он назначается в два приема, соответственно по 25 % от суточной дозы.

Базальная потребность в инсулине сохраняется стабильной от 22.00 до полуночи, с полуночи до 4 часов утра уменьшается на 50 % по сравнению с исходной базальной дозой инсулина, а с 4 до 10 часов утра увеличивается на 50 %. Трудности обеспечения стабильной гликемии в ночное время частично связаны и с тем, что имеющиеся пролонгированные препараты инсулина не могут обеспечить в полной мере имитацию этих физиологических колебаний секреции инсулина. И даже, напротив, в момент физиологического ночного снижения потребности в инсулине у больного, вводящего пролонгированный инсулин перед сном, увеличен риск ночной гипогликемии за счет некоторого роста активности пролонгированного инсулина.

 

Обучение и самоконтроль

 

Самоконтроль гликемии в течение суток можно назвать составной частью лечения. Именно неудовлетворительный самоконтроль, отсутствие средств его осуществления – глюкометров и тест?полосок способствует развитию декомпенсации СД 1 типа. Часто это связано с непониманием больными важности осуществления регулярного измерения гликемии и коррекции инсулинотерапии. Пациенты не имеют представления и о таком важнейшем показателе, как гликированный гемоглобин, и единичные больные проводят рекомендованный 1 раз в 3 месяца контроль этого показателя компенсации углеводного обмена. Большой части госпитализаций в состоянии острой декомпенсации СД можно было бы избежать за счет выполнения требований по проведению самоконтроля гликемии в домашних условиях, так как это позволяет вовремя выявить рост потребности в инсулине и изменить лечение при присоединении каких?либо интеркуррентных заболеваний и при стрессах.

Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.

• Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.
• В школу диабета направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.
• Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД.
• Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать принципы педагогики.

Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:

– общие сведения о СД;

– питание;

– физическая активность;

– самоконтроль гликемии;

– сахароснижающие препараты;

– инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин);

– гипогликемия;

– поздние осложнения СД;

– контрольные обследования при СД.

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

• Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности.

Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

 

Сахарный диабет 1 типа и беременность

 

Для женщин, страдающих СД, важнейшая задача – реализация возможностей рождения здорового ребенка. Обеспечить физиологическую беременность, нормальное развитие плода и рождение здорового ребенка – трудная, но достижимая цель, требующая совместных усилий врача и больной, тщательной ежедневной коррекции инсулинотерапии.

Целевые показатели компенсации СД во время беременности существенно отличаются, так как для предотвращения развития диабетической фетопатии и обеспечения нормального внутриутробного развития плода необходимо достижение идеальной компенсации углеводного обмена. С этой целью проводится обучение женщин и планирование беременности.

Целевые показатели терапии СД для женщин во время беременности:

Самоконтроль:

Гликемия (ммоль/л)

Натощак 3,8–5,2

Перед едой 3,8–5,8

Через 1 час после еды менее 7,8

Через 2 часа после еды менее 6,7

Перед сном 5,5–5,8 3.00 утра 5,0–5,5

Кетоновые тела – нет.

МАУ(микроальбуминурия, мг/сутки): менее 30.

Протеинурия: нет.

АД (ммртст): менее 130/85

Рекомендуется проводить интенсифицированную инсулинотерапию с обязательным ежедневным 6?разовым контролем гликемии и коррекцией вводимого инсулина.

 

Гестационный сахарный диабет

 

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД (табл. 1).

 

Таблица 1

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

 

Ведение беременности у больных сахарным диабетом

 

• Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
• Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны. Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого и длительного действий.
• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.
• Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, при необходимости, – в 3 и 6 ч).
• Цели лечения по гликемии:

– глюкоза плазмы натощак/перед едой/ перед сном/3 ч – до 5,1 ммоль/л;

– глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л;

– HbA1c ? 6,0 %.

• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности

(повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза).

• Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.
• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция.
• Наблюдение акушера?гинеколога, диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):

– до 34 недель беременности – каждые 2 недели;

– после 34 недель – еженедельно.

Во время беременности противопоказаны любые таблетированные сахароснижающие препараты.

Но давайте для начала проведем тестирование в отношении исходных знаний о СД 2 типа среди врачей?терапевтов амбулаторного звена. Это наиболее важно, так как пациентов с СД 2 типа – 97 % среди всех пациентов с СД. Для этой цели мы подготовили несколько тестовых опросов, адресованных 110 врачам.

 

 

 

Примечание: правильный ответ помечен значком v.

 

Разбор тестовых вопросов показал, что большинство врачей?терапевтов знают о необходимости проведения исследования крови на гликированный гемоглобин (n = 98), но цели его проведения смогли назвать лишь немногие (n = 17). Наличие у пациента избыточной массы тела (инсулинорезистентность) определяет выбор лекарственного средства в пользу метформина при отсутствии его противопоказаний. На данный вопрос смогли ответить больше половины врачей (n = 69). Информацию о применении современных и безопасных сахароснижающих препаратах имели только 23 врача.

Указанные недостатки, скорее всего, связаны с традиционным представлением, что больными с СД должны заниматься врачи?эндокринологи. И еще важным в этом плане является отсутствие информации у терапевтов о достижениях в диабетологии, алгоритмах лечения СД, новых препаратах и др. Терапевт не входит в целевую группу для образования!

Наступило время объяснить всем о сложившихся заблуждениях.

 

 

Сахарный диабет 2 типа: почему это стало терапевтическим заболеванием

 

Главный человек в медицине – это врач первичного звена: терапевт, педиатр, семейный врач. Это «дирижеры», сказала как?то в интервью министр здравоохранения В.И. Скворцова. Возможно, поэтому и появился Приказ Минздрава от 15 ноября 2012 года № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „терапия”», в котором и записано:

«Первичная врачебная медико?санитарная помощь больным с эндокринными заболеваниями оказывается врачами?терапевтами, врачами?терапевтами участковыми в городских поликлиниках. В случае подозрения или выявления у пациента эндокринного заболевания врач?терапевт, врач?терапевт участковый направляет пациента на консультацию к врачу?эндокринологу. При наличии медицинских показаний к экстренной специализированной помощи больной направляется на госпитализацию в стационар».

Возникают следующие вопросы:

1. Почему в реальной практической работе этот приказ не выполняется?
2. Возможно, эндокринологи препятствуют «самодеятельности» терапевтов?
3. Может быть подготовка терапевтов не достаточная?

Ответ на первый вопрос оставим на совести руководителей поликлиник, а что касается второго, то приведем высказывание одного из ведущих эндокринологов страны профессора Мкртумяна А.М.: «Скрининг по выявлению нарушений углеводного обмена должен проводиться врачом независимо от избранной специальности, но роль „первой скрипки” должен исполнять терапевт».

Тогда остается без ответа третий вопрос.

 

 

Рисунок 2. Анализ летальных исходов больных с СД в стационаре: в период с 2009 по 2013 г. была проведена 4321 аутопсия больных, умерших в многопрофильном стационаре без эндокринологического отделения.

 

Тогда давайте вместе будем рассуждать. При ретроспективном анализе 4321 аутопсий (за период с 2009 по 2013 г.) в крупном многопрофильном стационаре города Москвы без эндокринологического отделения оказалось (рис. 2): число умерших больных с СД составило 10,2 % (n = 439) больных, из них женщин – 73,1 % (n = 321), мужчин – 118 (n = 26,9 %). Возраст?больных составил 74 ± 8,6 лет, в том числе в возрасте 40–59 лет – 30 больных (6,8 %).

 

Конец ознакомительного фрагмента – скачать книгу легально